2025年12月7日，國家醫保局正式發布了首版《商業健康保險創新藥品目錄》，第一次在國家層面，將19款臨床價值高、價格昂貴的創新藥納入商業健康保險的支付框架。

今年年初，國家醫保局就曾公開表示計劃探索形成丙類藥品目錄與商業健康險進行有效銜接。近一年后，這一目錄最終以商保創新藥目錄的面貌落地。名稱更迭的背后，是我國多層次醫療保障體系的完善和商業保險角色的轉變。

創新藥的可及性問題一直是醫療體系改革中的難點和堵點，尤其是CAR-T細胞療法、罕見病用藥等“天價藥”，雖療效顯著，但年均費用動輒百萬元，完全由財政支撐的基本醫?；痣y以承受，由個人承擔則對患者家庭帶來沉重負擔。

商保創新藥目錄的出臺，將此類高值藥品明確定位為“醫?；鸩挥柚Ц丁?，轉而引導和依托商業保險市場力量構建支付方案，實質上是對多層次醫療保障體系進行了清晰的權責劃分與路徑指引。

19款入選目錄的藥品中，14款為抗腫瘤藥物（包含全部5款已在國內上市的CAR-T療法），2款為罕見病用藥，2款為阿爾茨海默病新藥。這一結構與當前商業健康險的理賠數據高度吻合——惡性腫瘤是國內最高發、賠付最集中的疾病領域，也是創新藥研發最為密集的賽道。

與保險行業現有的保障相比，商保創新藥目錄有政策的支持。比如，商保創新藥目錄內的藥品不受自費率指標考核影響、不納入集采中選可替代品種監測、不納入醫保按病種付費（DRG）范圍，被市場稱為“三除外”政策。它解決了醫院在集采控費和DRG支付改革雙重壓力下創新藥使用難的困境，此前即使醫生認為患者需要、保險愿意支付，醫院也往往因擔心推高“藥占比”、觸發“集采替代”考核或導致DRG病組嚴重超支而不敢輕易使用高價創新藥。

可以說，商保創新藥目錄的發布，在醫院端解決了“能不能用”的問題，但高價創新藥與患者間的“最后一公里”仍未打通。要實現從“政策文本”到“患者獲益”的無縫轉化，至少還需跨越三道關鍵關卡：

首先是目錄的標準化與普惠化。目前發布的商保創新藥目錄是國家層面的指導性清單，并非對商業保險產品的強制保障要求。

現在，市場上各類“惠民?！?、百萬醫療險、中端醫療險都有自己的特藥目錄，但保障范圍、報銷比例、免賠約定各不相同，消費者能否享受到目錄紅利，完全取決于其所購具體產品的條款。因此，推動商保創新藥目錄內核心藥品成為商業健康險，特別是普惠型“惠民?！碑a品的標準配置或基礎責任，是擴大政策受益面的當務之急?？山梃b重疾險行業對核心病種進行統一定義的經驗，引導行業形成共識，減少保障的不確定性。

其次是支付的協同性與議價能力?；踞t保市場可憑借其巨大的參保體量和單一的支付方地位，通過“以量換價”實現藥品大幅降價。但商業健康險市場相對分散，全國數百個城市的“惠民?！表椖炕I資水平、保障水平各異，個險、團險市場產品各不相同。這種分散性能否凝聚起足以與藥企談判的支付合力，還存在巨大的不確定性。探索建立區域性或全國性的商保采購協同機制，整合支付力量，與藥企談判獲取更合理的藥品價格或用藥條件，是維持保障方案財務可持續、最終惠及參保人的關鍵。

第三是服務的流暢性與一站式體驗。理想的多層次支付，應實現基本醫保、商業保險、患者個人自付部分的無縫銜接與即時結算。當前，患者往往需要先行墊付、事后走煩瑣的理賠流程，體驗不佳。國家醫保局雖已提出鼓勵探索“一站式”結算，但落地仍需打通保險公司與醫保系統、醫療機構之間的數據接口，建立高效的處方流轉、費用審核與結算通道。這涉及到數據安全、系統改造、標準統一等一系列復雜的技術與治理課題，需要政府部門、保險行業、醫療機構、信息化服務商共同攻堅。

在我國整體醫療支出中，基本醫保和個人自付占比較高，商業保險占比較低。以創新藥械為例，商業保險在創新藥械整體的支付量中占比僅為7.7%，發展空間巨大。如何打通納入商保創新藥目錄中的19款創新藥與患者之間的“最后一公里”，讓創新藥真正惠及于民，需要政府有形之手與市場無形之手的精準配合與持續發力。

（作者 姜鑫）