經濟觀察報 記者 張鈴

福建三明一場從2012年開始的改革，深刻影響了中國醫改的走向和進程。

10月24日，中共中央舉行新聞發布會，介紹和解讀黨的二十屆四中全會精神。會上，國家衛健委黨組書記、主任雷海潮提出推進醫療、醫保和醫藥協同發展和治理，以公益性為導向深化公立醫院改革，“十五五”期間，將以地市為單位全面推廣三明醫改經驗。

三明醫改是在三明醫?；鹈媾R“穿底”風險、醫患矛盾突出的情況下啟動的，改革內容包括成立醫保局、藥品耗材集采、政府承擔辦醫責任、醫生收入年薪制等。

近二十年，除了三明模式外，中國部分地方也探索了其他醫改模式。比如：始于2000年的宿遷醫改，市政府幾乎將所有公立醫院改制出售，成為中國醫療改革道路上一個獨特樣本；始于2002年的高州醫改，采取市場化議價的方式降低醫院采購成本，定位“平價醫療”，同時以技術和服務吸引患者。

最終，以強調政府辦醫責任、政府參與藥品耗材議價、堅持醫藥醫保醫療聯動為特點的三明醫改，成為全國深化醫改的標桿。

自2016年以來，有關部門已多次強調要在全國推廣三明醫改經驗，不過各地進展不一。

10月下旬，曾主導三明醫改的詹積富在接受經濟觀察報專訪時表示，各地學習三明醫改，首先需要書記、市長認識到位，一把手要有改革的勇氣。

有別于很多地方，三明醫改領導小組既是決策機構也是執行機構，這使其能夠打破部門壁壘。在詹積富擔任三明市副市長、醫改領導小組組長期間，他統一分管了醫療、醫保、醫藥、人社等與醫改相關部門。

“不識廬山真面目，只緣身在此山中?！闭卜e富說，不是不會改革，而是不想改革、不敢改革，相當一部分人本來就是既得利益者。

詹積富

在10月24日的新聞發布會上，雷海潮指出，三明之所以在深化改革方面取得明顯成效，有四方面經驗：一是堅持黨的領導、堅持公益性、堅持人民立場的改革理念；二是堅持事不避難、銳意進取的改革作風；三是堅持因地制宜推進改革、不斷迭代升級的改革節奏；四是堅持緊密結合當地經濟社會發展條件和水平，為群眾提供適宜服務、適宜保障，確?？沙掷m性的改革方法。

不是不會改革，而是不敢改革

經濟觀察報：你怎么看待各地學習三明醫改的進展？

詹積富：三明醫改經驗，全國各地都在學。比如，成立醫保局，這是三明經驗；斬斷藥品耗材灰色利益鏈條，實行國家統一采購，這是三明經驗；年薪制、政府承擔辦醫責任等，全國各地也都在學，但都還在路上。

經濟觀察報：三明醫改成功的關鍵是突破了政府固有的治理結構，實行“三醫聯動”。這樣做的必要性是什么？困難是什么？

詹積富：“三醫聯動”的必要性在于，如果不這樣做，任何一個醫改文件都出不去。三明設置的醫改領導小組不是議事協調機構，而是領導機構、決策機構、執行機構、監督機構。三明醫改初期曾出過100多份文件，都以三明市醫改領導小組下發。因為醫改專業性很強，不同部門會存在利益博弈，如果層層會議研究討論，一份文件可能5頁就剩下3頁，前面指導思想，后面組織保障，中間全砍光了，哪一個文件出得去、有效果？

“三醫聯動”的困難在于，書記、市長的認識要到位，如果他們不支持就沒辦法改革。醫改確實很艱難，有很大的既得利益群體。所以，推動醫改要有一把手和改革者的勇氣、決心和擔當。

經濟觀察報：在國家層面，國家衛健委、國家醫保局、國家藥監局等部門聯動的情況怎么樣？

詹積富：國家衛健委、國家醫保局、國家藥監局都是維護老百姓健康的重要職能部門，在“三醫聯動”中必然要發揮各自應有的作用，同向發力。

目前，國家衛健委積極開展以公益性為導向的公立醫療機構改革、緊密型醫共體建設；國家醫保局已經開展10多批藥品耗材集中采購，降低藥價、去除灰色，組織開展打擊騙保規范醫療行為；國家藥監局開始對中藥注射劑進行整治等等。這些工作都取得很好的成效。

當然，還有很多工作有繼續推進的空間。比如，醫保部門如何把醫?；鹗褂玫睦砟顝目床箐N上升到維護健康……藥監部門如何整治回扣促銷的行為，如果國家藥監局行動起來，都不需要修改《藥品管理法》，只要出臺規范性文件，對有回扣促銷行為的企業吊銷生產許可證和經營許可證，這樣沒有一個藥企不為自己企業的生存著想。

再比如，國家醫保局開展打擊騙保規范醫療行為的工作，衛生行政部門也可以聯動參與，形成合力。

經濟觀察報：為什么三明可以做到，其他地方卻做不到？

詹積富：不識廬山真面目，只緣身在此山中。第一，他們不敢斗爭。第二，一部分人本來就是既得利益者。

去年9月，我參加了甘肅醫保飛天論壇，全國多省市醫保有關官員也在場。我在會上講：難道你們是真的不會改革嗎，是不會改革，還是不敢改革，還是不想改革？

經濟觀察報：具體而言，各地學習三明醫改，有哪些堵點、難點？怎么解決？

詹積富：一是統一思想認識難。有的地方將推廣三明經驗簡單理解為打包支付、降低藥品耗材價格。還有很多地方不想改、不敢改、不懂改，故意把發展當作改革來對待和宣傳。

二是打破既得利益難。藥品和醫療器材流通環節既得利益鏈條長、范圍廣、數額大，醫保政策很難從院端斬斷灰色鏈條。近期多家媒體反映談判藥“進得了醫保、卻進不了醫院”，依然存在相關利益方不能同向發力的堵點。

三是醫保政策執行難。人財物一體化的健康服務共同體沒有建立，所以醫?；馃o法按照人頭年度打包，結余留用也無法實施兌現。

四是實現部門協作難。醫改需要把原來屬于財政、醫保、衛健三方的資金聯動乃至統籌使用，這是一項十分復雜的系統工程，亟待相關部門自我革命、提高精細化管理水平。

五是“騰籠換鳥”調整提高醫療服務價格難?，F在全國各地醫療機構都在呼吁要上調醫療服務價格，但是因為醫療總費用年年高幅度增長，所以沒有調價空間。

經濟觀察報：哪一塊是最難學的？

詹積富：政府承擔辦醫責任，建設醫院、管理醫院、監督醫院和斬斷藥品耗材灰色利益鏈條，這個難度很大。

遇到改革阻力也會害怕

經濟觀察報：三明的改革遇到很多阻力，有傳聞你受過威脅，真的嗎？

詹積富：當然是真的。

2016年，福建省委讓我去組建福建省醫保辦，當時，我每天只在辦公室、省政府食堂、宿舍附近活動，連東街口都不敢去。有人說：“誰把詹積富砍了，可以給他2000萬?！彪m然這是恐嚇，我相信也沒人膽子真這么大，但我的生命是父母親給的，生命就一次，所以我身邊一直都有同事在，連睡覺時，我都跟司機同住。

經濟觀察報：你會害怕嗎？

詹積富：怎么不害怕？你想想既得利益群體有多大？

習近平總書記講，改革是一場革命，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍干是不行的。我既沒學過藥，也沒學過醫，也能把改革推下去。比我更專業的，級別比我高的，不計其數。

經濟觀察報：為了改革，三明曾撤掉好幾個院長，他們因為什么被撤？

詹積富：就是考核不行，執行不利，不敢改革。他們習慣于過去那種創收機制，不撤不行，改革就是要真刀真槍。

經濟觀察報：你曾在藥監系統工作近十年，這段經歷對你后來的改革有很深影響。

詹積富：是的，因為我看到藥品耗材的灰色鏈條助推了不正確的醫療行為，讓老百姓吃冤枉藥，開冤枉刀，花冤枉錢。

那些年，藥監部門批了二十幾萬個藥品文號，這些藥品幾乎都是由全國總代、省代、區代、院代銷售的。藥品和耗材專業性強，很特殊，是老百姓能自己選擇的嗎？什么病用什么藥，老百姓知道嗎？普通老百姓能說出十種藥品嗎？懂得價格嗎？只有醫生懂得……所以我反對這樣一種觀點——由老百姓來用腳投票，醫患雙方就是供需雙方。

我認為老百姓的需求是由醫生主導的，買和賣都由醫生決定，如果醫生可以收提成，還能有公平買賣嗎？醫療很特殊，是人人都離不開的，同時是信息極度不對稱的，政府一定是要對醫療醫藥嚴格管理的。

經濟觀察報：你看到的灰色鏈條有多夸張？

詹積富：我說過一個詞——“神藥”，這類藥療效不確切，價格很確切，嚴重虛高，依靠回扣促銷。比如，有種“神藥”一盒五支，藥店只賣14塊錢，招標敢招96塊錢，這種“神藥”人人都可以用，用一火車也不會死，但也沒有療效。你想想浪費了多少醫療資源、浪費了老百姓多少錢？

我再舉個例子，改革前，某藥廠生產的一種藥，出廠價就5.75元，招標價80多元。有這么多利益空間，肯定有既得利益者。

那些人為什么要圍追堵截三明醫改？為什么要罵我？無非就是三明把醫療領域的黑幕揭開了。

經濟觀察報：這些人怎么圍追堵截三明醫改？

詹積富：這些人傳三明醫改的謠言，有的說“三明醫改不行”“三明的醫生跑掉了”“三明沒有好藥”……很多自媒體也詆毀三明醫改，他們甚至從沒來過三明。也有很多人原來瞧不上三明這個小地方，認為影響不了全國，認為星星之火不可以燎原。

2015年12月，時任全國人大副委員長陳竺來三明調研時說他也聽到很多對三明醫改的評論。調研后，他現場詢問：“三明連格列衛（一種治療白血病的進口藥）都有，并可以報銷，為什么人家說你說沒有進口藥、沒有好藥？”我回答：“他們詆毀三明，生怕三明醫改經驗在全國推廣?！?/p>

政府承擔辦醫責任

經濟觀察報：雷海潮近日強調，要以地市為單位全面推廣福建三明醫改經驗。你覺得為什么有關部門會多次強調要在全國推廣三明醫改經驗？

詹積富：因為三明醫改完全按照以人民為中心的思想進行。堵住浪費，讓醫療、醫保、醫藥回到以治病為中心，再上升到以健康為中心，讓醫療資源為老百姓健康發揮最大的效益。

三明醫改十幾年之所以能夠堅持過來，是始終按照習近平總書記以人民為中心的思想進行“三醫聯動”改革的，實現了百姓得實惠、醫務人員得鼓舞、醫院收入結構得優化、醫?；鹗褂眯б娴锰嵘?、醫療衛生資源利用效能得提高、醫患關系得和諧的目標，得到黨中央、國務院的充分肯定并要求推廣。2021年3月，習近平總書記在三明考察調研時指出，三明醫改是一種敢為人先的精神，是人民至上、生命至上理念的覺悟擔當。

經濟觀察報：雷海潮說，“十五五”期間，要全面轉向以健康為中心，讓群眾少得病、更健康。怎么理解這種轉變？

詹積富：雷主任提到的健康優先發展戰略，是十九大時就已經提出來的戰略，這個戰略要在“十五五”規劃里去落實。

怎么落實呢？過去，公立醫院名為事業單位，本質上是企業管理。比如，在改革前的三明，政府對公立醫療機構進行補貼，有的按床位補，有的按人頭補，一個床位一年補5萬元，一個編制人員定補2萬—5萬元，硬生生把院長變成了廠長。醫院分解創收指標到各科室或各醫療小組，甚至到醫生個人。怎么創收？病人越多，創收越多。

三明醫改最核心的經驗就是政府轉變把醫療當作普通經濟部門、把醫院視為企業化管理、把院長當成廠長對待、把各科室當成車間或經營小組來對待的理念。三明醫改首先就是改革政府理念、管理體制、辦醫機制，政府承擔辦醫責任。

經濟觀察報：外界有一些聲音：人人都健康了，醫院不就要關門了？

詹積富：提出這個問題的人，對醫療的認識還停留在20世紀90年代到十八大以前這段時間，把醫療當作經濟部門、把政府辦的醫院推向市場。

我們應該先回答一個最根本的問題：讓老百姓更健康，是不是黨委政府所期望的？是不是社會價值所追求的？既然是，那醫院賺不到錢怎么辦？一家醫院倒閉也許說明不了問題，但如果一個地方的許多醫院都因為病人減少，收入減少，醫院怎么運行？工資怎么發？貸款怎么還？這是個嚴重的問題，所以就要解決它，要用對的思路、對的辦法，來糾正過去錯的做法。

所以，三明就提出政府要承擔辦醫責任，建設醫院、管理醫院、監督醫院。醫院的舊債由政府承擔，醫院的建設由政府承擔，包括大型設備的購買。醫院是政府必須為老百姓提供基本健康保障的部門。

所以，三明從2013年起實行醫生年薪制，院長、書記、總會計師的年薪由政府核定并發放。這樣一來，醫生就有動力讓轄區內老百姓更健康、少得病、晚得病，至少不會像過去那樣，為了逐利，沒有病人找病人，有病人就大檢查、大化驗、大處方，甚至想方設法去創造病人、開發病人。醫生的核心職責是讓老百姓健康，不是利益最大化，不是賺錢。

三明80%醫務人員對收入滿意

經濟觀察報：讓醫生希望病人越少越健康的重要前提，是保障醫務人員得到陽光合理收入？

詹積富：對。要徹底改變原來從院長到科室主任，再到醫生、護士，都希望搞創收的局面，徹底轉向醫務人員希望老百姓少得病，不得或晚得大病的局面。要把病人越多、創收越多、收入越多這種反向激勵機制徹底扭轉。

經濟觀察報：三明醫改實行薪酬制度變革后，醫生收入滿意度如何？

詹積富：目前，三明縣級以上公立醫院主任醫師基本年薪是30萬元，副主任醫師基本年薪是25萬元，村醫基本年薪是10萬元。（記者注：2024年，三明城鎮非私營單位就業人員年平均工資為10.2萬元。）

如果說三明醫務人員百分百滿意，那做不到，因為過去除了單位發的陽光收入，有的醫生還有不少灰暗收入。但是，從公開和不公開的調研情況來看，三明80%以上醫務人員是滿意的。在福建省衛健委委托的第三方滿意度測評中，三明市醫務職工滿意度連續5年保持在全省的第一、第二位。

經濟觀察報：你了解三明以外地區醫務人員的薪酬滿意度嗎？

詹積富：我不好估計。過去，醫療體系是產業化的，薪酬制度是提成和計件，這讓一部分人很有快感，大醫院日子也很好過。但是，大樹底下不長草，小醫院一個個倒了，基層服務能力下降，有的鄉鎮衛生院甚至連為產婦接生的能力都沒有。這種薪酬模式，損害的是醫患關系，是醫療資源，是老百姓健康福祉，是黨和政府的形象。

對薪酬滿意不滿意，還要看醫生實際薪酬與心理目標薪酬間的差距。2015年，北京有位部門領導來福州調研，他責問我：“你三明這么搞薪酬改革能行么？醫生會滿意么？你知道北京有的大專家一年能夠拿多少嗎？有千把萬??！”我馬上拍桌子起來，說：“你這樣來調查三明醫改，你到底是誰任命的干部？你代表誰說話？”我告訴他，在三明，我當廳級干部一年申報收入也就是25萬元左右，如果要讓三明的主任或院長也像他所說的拿上千萬，那是不可能的。

經濟觀察報：你對其他有關部門領導“拍過桌子”嗎？

詹積富：我對財政部門的同志說過，黨委政府的大樓、設備、車輛為什么不折舊？因為社會保障需要。那醫院設備為什么要折舊？

醫療機構和公安一樣，屬于保障部門。既然保障，設備就不能提折舊，一旦提折舊，不管有形折舊、無形折舊，是不是一天必須開幾次機？開機就不可能空開機，一定會要人來檢查。這一條不改，大檢查怎么會消失呢？醫療怎么會規范呢？財政部門到現在還沒修改。

我也對衛生部門的同志說，醫院設備折舊的問題這么重要，你們為什么不提出來呢？

經濟觀察報：近幾年，各地醫患關系緊張，殺醫傷醫時有發生，三明的情況如何？

詹積富：我不能說三明沒有醫患糾紛，但和改革前相比，醫患關系發生了質的變化。過去，院長整天夾個包包，想著如何賺錢?，F在，院長的三大核心職能回歸了：一是醫療質量和醫療水平提升，二是醫療安全，三是醫患關系。

醫院錢從哪來，花到哪去

經濟觀察報：你提出“讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花”，具體怎么實現？

詹積富：在三明，藥品耗材由醫保局采購，藥品耗材的貨款由醫保局結算，不讓醫院結算。醫院的工資總額由兩部分組成，基本年薪總額和績效工資總額?？冃ЧべY總額由三部分組成，一部分是醫?；鸾Y余，其中10%作為績效工資；醫療純收入部分，也提10%；醫院總結余，也提10%。這就是“讓院長不愁沒錢花”。

每年，三明十二個總醫院由三明市醫改領導小組核定績效。最后，工資總額就這么多，多發一分錢都不行?？倳浛疾爝^的沙縣總醫院，戶頭上有幾個億，院長能花嗎？不能的，因為有“兩條紅線、一條底線”制約著，這就是“讓院長有錢不能亂花”。

經濟觀察報：三明為什么將醫?；鸾Y余真金白銀地兌現給醫院？

詹積富：醫療體系里有兩種情況，第一種是沒病說成有病，小病說成大??；第二種是為確實有病的患者做科學治療，還可以做健康促進，讓人少生病。在第一種情況下，醫院就是會搞大檢查、大處方，因為花的錢不是自己的，檢查化驗還有提成，開處方還有回扣。在第二種情況下，醫院通過把健康科普教育做到課堂、到老年大學、到跳廣場舞的地方，最終讓生病的人少了。

醫?；鹑绻Ａ粼谟胁箐N基金結余存銀行的做法，那醫院是會選擇做預防為主、讓生病的人變少，還是想辦法賺錢呢？這不是變相逼著醫院要有病人嗎？所以，醫?；鸬氖褂美砟钜D變。

所以，三明在2017年開始就把項目報銷標準、病種報銷標準給到12個總醫院，第二年進行考核，將醫保結余真金白銀地兌現給醫院。這樣一來，原本醫院是“花你的錢”，即花老百姓的錢、花醫保的錢，沒有病人也要找病人?，F在，醫院是“花自己的錢”，醫保結余都歸自己，那努力保老百姓健康就可以了，這就叫“花自己的錢辦自己的事”，在行為經濟學上是最節約的方式。

經濟觀察報：如果醫?；鸩粚嵭薪Y余留用，改革能進行下去嗎？

詹積富：如果醫?；鸩话慈祟^年度打包，結余留用，醫療還是停留在以治病為中心的階段，還不能實現以健康為中心，誰去當院長都一樣。

從2018年成立到現在，國家醫保局為老百姓做了太多好事，尤其是把藥品耗材利益鏈條斬斷。做出成績后，醫?；鸬氖褂美砟钜灰夏?？黨中央、國務院，包括其他部門都提出要以健康為中心，那醫?；鸬氖褂美砟钜灰D向以健康為中心呢？打擊騙保的工作很重要，因為要規范醫療行為，但醫?；鹗褂玫淖罱K價值取向應該是以健康為中心。醫?；鹗褂糜腥N模式，最差勁的模式是“賭天賭地賭運氣”的醫療保險，進而是購買治病的醫療保障，最高層次是購買健康的健康保障。

經濟觀察報：但是，北上廣等發達地區的醫保結余多，偏遠地區的醫保結余少。

詹積富：這是個問題，涉及到中央如何統籌。比如，沿海發達地區醫?；鹑司髱浊?，三明人均就一千多元醫?；?，因為三明的退休老職工多。再比如深圳，每20多個繳費的人承擔一個退休不繳費的人，三明是每1.3個繳費的人就承擔一個退休不繳費的人，而退休者使用的平均醫療費用可是在職者的4倍。為什么養老金要統籌？就是因為退休者不繳費，地區的贍養比例不一樣。發達與欠發達地區城鎮職工醫保的贍養比差距太大，必須建立省級統籌調劑分灶吃飯制度。

經濟觀察報：三明為什么從2016年起成立緊密型醫共體？

詹積富：以健康為中心，不是靠喊口號、發文件就能夠實現的。所以，我們就開始探索成立縣總醫院，讓鄉鎮衛生院由總醫院管理，縣鄉村一體化。這樣一來，鄉鎮醫院和縣醫院的關系就會像七八十年代時一樣，變得非常友好。七八十年代，上級醫生可以到下級醫院去指導，因為他們雖然是不同單位，但本質上工資都由財政資金保障，藥品銷售也是按核定價格供應的，大家本質上是一家人。后來，財政定補醫院后，會賺錢的醫院可以多發工資，不會賺錢的醫院連工資都發不出，更別說獎金了，醫院就變成了一個個獨立競爭的企業。

根據這個情況，三明提出“分級診療要落實，上下協同要落實”，建設緊密型醫共體，現在叫健共體，各個鄉鎮衛生院的法人都由總醫院院長來兼任，下面就派執行院長，做到一家人，一本賬，一條心。

經濟觀察報：很多地方的醫共體無法真正做到一家人，一本賬，一條心，這背后是復雜的編制問題。三明怎么通過編制改革將健共體做實？

詹積富：三明在編制上不能做大的突破，這也是為什么基層改革很艱難。最核心的癥結是，包括三明市在內，多地鄉鎮衛生院實行“收支兩條線”，屬于公益一類事業單位，由財政全額撥款；縣醫院是公益二類事業單位，差額撥款。由于性質不同，鄉鎮衛生院和縣醫院很難相互流動和打通。但是，只有讓上面的人下得去，下面的人上得來，才能讓大家同吃一桌飯，才能一條心。

三明現在的做法是，縣醫院人員可以到鄉鎮衛生院去，鄉鎮衛生院人員也可以到縣醫院來，但是要經過審批。這種情況屬于有限度的改革，“籬笆”沒有撤掉，只是在“籬笆”上挖了幾個洞。

我曾向有關部門提出建議：針對公立醫療機構，單獨設置一類特殊的編制，不要分成公益一類和公益二類的事業單位。這樣一來，就能從根本上解決健共體改革的編制和財政保障難題。

經濟觀察報：現在，三明的醫院收入結構得到了優化，這對老百姓的就醫體驗有什么實質上的改變？如何做到的？

詹積富：現在，三明醫院收入結構達到了我改革時提出來的“532”，即醫院每100元的收入中，醫療服務收入要從18元提升到50元以上，藥品耗材費用從60元以上下降到30元左右，檢查化驗控制在20元左右，不該檢查的不檢查，大檢查大化驗要去除。

收入結構的優化太重要了。原來，病人只要一到醫院，還沒問兩句，醫生就先開檢查單、化驗單、處方單?，F在，我們把大檢查、大化驗價格調下來，全面取消藥品加成，包括中藥飲片。斬斷藥品耗材回扣，消除大量的醫療資源浪費，才能給醫療服務調價創造空間。

（作者 張鈴）