問世十年的惠民保，正處在市場出清的調整階段。

復旦大學發布的《2025年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱《知識圖譜》）顯示，2023—2024年，各地正常運營的惠民保產品占比由 74.3%降至 66.78%，2024—2025年7月繼續下降至65.54%。產品數量的收縮，正是參保率不及預期、風險池擴容困難的市場表現。

惠民保最早于2015年在深圳出現，2020年開始在全國范圍內推廣。推廣初期，惠民保憑借政府背書、低保費、投保低門檻等優勢迅速覆蓋全國。截至今年7月底，我國共推出313款惠民保產品，累計參保人次超1.71億。

作為普惠型補充醫療險，惠民保的保障責任包括醫保目錄內外的住院自付費用、特定藥品費用三部分，在解決居民自付醫藥費過高的問題上發揮了重要作用?！吨袊鴦撔滤幮刀嘣Ц栋灼凤@示，2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，惠民保占比達15%。

但是，既無法像純商業保險那樣自由定價、精準風控，又不能像社會保險那樣強制參保、財政托底，這是惠民保在設計和運營中一直面臨的挑戰。

與其他商業健康險相比，惠民保兼具準公共產品和商業化產品的雙重屬性——項目的發起和推進由地方醫保局主導，但沒有政府補貼，居民自愿投保，保險公司自主經營、自負盈虧。在實際的投保過程中，由于在投保端不限人群和既往病癥，大量患病人群參與其中，并不斷沉淀；在產品設計上，由于其銜接基本醫保的定位，惠民保往往設置了1萬—1.5萬元的理賠門檻（2024年職工醫保參保人員次均住院費用為11707元），大量投保人群因沒有獲得理賠而喪失了繼續投保的積極性，各地惠民保的參保率呈現下滑態勢，部分惠民保項目陷入了“死亡螺旋”的陰云中。

有些地區的醫保局還對惠民保的賠付率提出了明確要求（部分地區要求達到80%），賠付不達標的需要進行二次賠付，這進一步加大了死亡螺旋的風險，個別項目運行一年就因難以持續而停擺。

2023年曾有學術報告對惠民保的參保率進行統計，當年公開參保率數據的53款惠民保產品，平均參保率僅為18.9%，低于學界認為的單一險種能夠有效分散風險的參保率臨界值（70%—80%）。

近幾年來，為了提升惠民保的參保率，不少地區對惠民保產品進行了迭代，例如將參保人群拓展至靈活就業人群和異地醫保參保人群，在繳費方式上允許使用個人醫保賬戶余額繳費等，這些舉措在提升參保率方面發揮了重要作用。然而，當醫保部門從推動者不自覺地變成了“擔保人”，政府與市場的邊界變得模糊，參保率的提升也會面臨邊際遞減。

其實，在市場化的運作中，政府應摒棄短期主義，更多承擔制度建設的鋪路搭橋責任，推動數據管理的開放共享。

這也有助于提高商業保險公司的積極性。商業保險公司需明確自身在惠民保項目中的風險承擔角色，加大創新投入，遵循風險對價原則，實現差異化定價。當前市場上的惠民保產品，多采用統一定價。商業保險公司應當基于年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，不斷提升產品和服務的公平性和適配性。

在一些惠民保項目的運營過程中，也存在保障責任不清、定價基礎薄弱、產品高度同質化、銷售誤導等問題，這不僅削弱了商業醫療險的風險保障功能，也對行業聲譽和消費者信心造成了負面影響。

面對參保率下滑的考驗，保險公司在運營過程中應努力向健康管理服務商轉變，通過數據分析開發更精準的風控模型，通過增值服務提升用戶黏性，通過產品創新滿足多樣化需求。近幾年，不少地區的惠民保項目新增了上門護理、洗牙、癌癥篩查等健康管理服務，但因傳播不足，服務可獲得性仍較低。

從基本醫保到大病保險，再到惠民保和商業健康險，中國多層次醫療保障體系建設正不斷完善。作為其中重要組成部分，惠民保承載了政府、險企和參保用戶的多方期待。政府“看得見的手”克制一點，讓市場的部分歸市場，才能共同托舉這個惠及億萬人群的民生項目行穩致遠。

（作者 姜鑫）