創傷后應激障礙的心理治療

黃秋思    1110115126

摘要

世界自然災害頻發，也引發了人們對一種心理疾病的強烈關注，那就是創傷后應激障礙。創傷后應激障礙（Post traumatic stressdisorder；PTSD）指人在遭遇或對抗重大壓力后，其心理狀態產生失調之后遺癥。心理治療被認為是創傷后應激障礙的首選治療方案。我要在這里談一談PTSD的心理治療理論，心理治療技術，并舉一個實例，即對汶川地震后PTSD患者的研究。

關鍵詞

創傷后應激障礙  心理治療  汶川地震

正文

一、定義

創傷后應激障礙（Post traumatic stressdisorder；PTSD）指人在遭遇或對抗重大壓力后，其心理狀態產生失調之后遺癥。這些經驗包括生命遭到威脅、嚴重物理性傷害、身體或心靈上的脅迫。這類事件包括戰爭、地震、嚴重災害、嚴重事故、被強暴、受酷刑、被搶劫等。PTSD發病多數在遭受創傷后數日至半年內出現。

二、PTSD心理治療的理論

1.  學習理論：Mowrer認為恐懼是由條件交替學習得來。經過泛化和二次交替學習，其他相關的刺激也可觸發恐懼。隨后回避反應通過操作性學習原理得到加強，成為患者行為的一個重要表征。暴露療法和系統脫敏療法就是利用學習理論的原理進行PISD的治療。

2.  認知理論：認知理論認為個體在頭腦中存在一套關PTSD心理治療的技術于整個世界和社會的模型及信念，但創傷經歷產生了與這些模型和信念不一致的信息，個體試圖同化這些與預存模型不一致的新信息。當新的信息整合進入已存在的模型，則發生成功的信息加工；若整合不成功，則可導致PTSD。

3.  眼動脫敏和再加工治療(eye movemem desensitization／mproeessing，EMDR)的理論：創傷事件破壞了大腦信息加工系統的生化平衡，干擾了信息加工系統原本具有的適應性處理功能，并把個體關于這一事件的感知“鎖定”在神經系統中。而通過反復眼動，能活化大腦這一自動信息處理系統，解除“鎖定”。另外，EMDR還通過再加工過程，產生認知重建，恢復大腦信息加工系統的平衡。

三、PTSD心理治療的技術

1.  認知行為治療

治療者常常通過行為矯正技術來改變患者不合理的認知觀念。對PISD有效的包括暴露治療、焦慮管理訓練和認知治療。

（1）   暴露治療：暴露治療是讓患者面對令人害怕的情境，然后通過放松方法，使患者逐漸適應這種情境。情境可以是想象的，也可以是真實的。目前常用的暴露治療方法是延時暴露。主要包括5個步驟：①資料收集；②呼吸訓練；③心理教育；④視覺暴露(in vivo exposure)；⑤想象暴露。

（2）   焦慮管理訓練：主要目標是管理應激性事件。通過為患者提供應付焦慮的技巧(如放松訓練、積極的自我陳述、呼吸訓練、生物反饋技術和社會技能訓練等方法)，來改善患者的應付能力，增加應付資源和提高患者自信心，使患者從被動無助的狀態轉換到積極的可負責任的姿態。

（3）   認知治療：認知治療目標是讓患者識別他們自己的失調性認知，通過與不合理信念的辯論來重建認知系統，減少癥狀、恢復社會功能。Ellis的合理情緒療法認為患者的情緒障礙和不適應行為是由于存在不合理信念造成的，所以在治療時通過與不合理信念辯論來重建信念系統，以改變癥狀。Beck的認知治療法則通過矯正患者歪曲的思維模式來進行認知重建。

2.  EMDR治療

在EMDR治療中，患者想象一個創傷性記憶，或任何一個和創傷性記憶有關的消極情緒，然后要求患者大聲清晰地說一個和他們以前的記憶相反的信念。在患者回憶創傷事件的同時，他們的眼睛被要求隨著治療師的手指快速移動。治療時，患者要求評估創傷記憶和重新建立的積極信念的強度。

Van der KolkTM指出EMDR比暴露治療有幾個優勢：①比暴露治療容易實施；②患者不用描述他們的思維，只需報告情緒喚起和軀體感覺的變化，這對伴有罪惡和害羞感的創傷性記憶特別有幫助。許多遭受性侵犯的PISD患者常常伴有罪惡感或害羞感，在患者難以用言語描述所發生的事情時，EMDR可以使治療繼續進行。

四、舉例說明——關于汶川地震后PTSD患者的研究

1. 汶川地震后PTSD患者的癥狀

（1）       兒童

災害事件對兒童的認知、行為和情感等方面會造成不同程度的影響。對200名兒童幸存者的心理應激調查結果顯示，有80％出現認知、行為、注意力等改變，66％出現不同程度的情緒障礙，47．5％出現不同程度的軀體癥狀。由于兒童對災變事件(例如死亡)的想法與成人不同，因此表現出來的反應也異于成人。特別是年紀很小的兒童，心理反應相對較高。他們的特殊癥狀包括PTSD的核心癥狀即：闖入性癥狀、回避癥狀和激惹性增高癥狀。

（2）       中學生和大學生

中學生

1960例調查者中，PTSD癥狀篩查陽性者為1535例(78．3％)。B、C、D三組癥狀群中，B組陽性率最高，其次是D組，C組最低。高一學生PTSD陽性率最高，初一最低；女生陽性率高于男生；羌族學生最高，漢族最低；農村學生高于城鎮學生；地震中受傷者高于未受傷者；房屋財產受損失者高于未受損失者。女生重度PTSD患病率高于男生，農村學生高于城鎮學生。

大學生

對460例汶川地震災區籍大學生進行篩查時發現，地震2年后災區籍大學生仍有部分存在比較嚴重的心理衛生問題，有34名學生有重度的PTSD癥狀，占被調查學生的7．39％，其中女性(4．78％)比男性(2．61％)多。從表1可以發現災區籍大學生PTSD癥狀陽性檢出率情況：B組檢出率(7．6l％)高于D組檢出率(7．39％)高于C組檢出率(6．10％)。

1. 治療方法（針對大學生）

敘事療法

20lO年3月20日～5月10日，由12名心理學專家進行(均有二級心理咨詢資格證書，有5年以上心理咨詢與治療臨床經驗)。治療前與有重度PTSD癥狀34名學生簽署知情同意書。整個治療為10次，每周1次，每次治療時間大約40～60 min，整個治療分五個階段。第一階段在1～2次完成。主要任務是搜集資料、了解病史、建立關系、初步評估、講解治療原理并鑒別當事人有無自殺傾向。第二階段是故事重建階段，為治療的第3次和第4次。引導當事人充分地敘說地震發生以來自己的任何故事，如房屋倒塌的場景、面對親人死亡的悲傷、山體崩塌時自己的恐懼，自己一直以來與命運的抗爭等。要求當事人以第三人稱敘說，如：地震(房屋倒塌、親人離世、悲傷、內疚感)是??影響我的。結束時請患者將治療過程錄音帶回，作為家庭作業。第三階段是制圖階段，為治療的第5次和第6次。治療師以傾聽、訪談、觀察等方法了解當事人的學習、家庭、社會關系等全部資料，以獲得其現實生活世界的全貌。然后引導當事人“描繪”其學習、生活的積極圖像。第四階段是探險階段，為治療的第7次和第9次。治療師要揭示當事人的信念系統，挑戰其消極的、不合理的信念，重構生活意義世界，以合理信念替代消極信念，最終擁有對地震全新的心理狀態。第五階段是結案與追蹤階段，為治療的第10次。主要內容為回顧和總結治療的收獲，討論未來癥狀再次出現需采取的措施。5月15日使用3個量表后測。

1. 治療效果（針對大學生）

經過10次敘事治療后測試發現，全體34例學生PTSD癥狀改善明顯。尤其是PTSD總分、D組癥狀達到差異極顯著水平，B組、C組癥狀達到差異顯著水平。提示敘事療法對地震后災區籍大學生PTSD治療有明顯療效。原因在于治療中當事人的故事敘說有極大的情緒宣泄作用；治療師幫助揭示消極信念、當事人以積極信念替代消極信念、當事人改變消極認知，會進一步改變焦慮、抑郁等情緒。SAS測試總分前后差異顯著，提示敘事治療對當事人焦慮癥狀改變的有效性。SDS總分在測試前后差異不顯著，說明敘事治療對當事人的抑郁癥狀改善有限。

五、總結

創傷后應激障礙是相對多發的心理疾病。尤其常見于發生大的自然災害的地區。希望人們能對在自然災害中受災的人的心理狀況給予更多的關注，同時也希望有更多專業的治療師為人們提供有真正意義的幫助。而不要再像當年汶川地震后，有人形容的那樣“那些心理咨詢師:來如蚊蟲,蜂擁而至;去像鳥獸,一哄而散”。

在臨床治療PTSD的工作中，心理治療師可以根據治療原則科學地選用認知行為治療方法、EMDR治療、敘事療法等方法，最大限度地幫助患者。

參考資料

陳樹林；李凌江；創傷后應激障礙的心理治療；J Clin Psychol Med, 2005, Vol 15, No.3

于冬青；災后兒童的創傷后應激障礙研究；東北師大學報2010年第4期總第246期

向瑩君；熊國玉；董毅強；馬道；劉之月；劉瀟霞；曾子倩；張馴；曹奕；袁萍；汶川地震災區1960名中學生創傷后應激障礙癥狀調查；中國心理衛生雜志2010年第24卷第1期

王燮辭；34例汶川地震災區籍大學生創傷后應激障礙癥狀敘事療法的療效研究；Journal of Neuroscience and Mental Heath, 2010, Vol 10, No.6