經濟觀察報 劉國恩/講演 之前余暉說，此次論壇主要是對中國醫療體制改革的進展做一些評估，所以我就“評估”這個主題事先做了一些思考。這里，我大致做三方面的評述：第一是關于宏觀體制的評述，第二是關于具體措施的評述，第三是關于具體結果的評述。

我先談談對宏觀醫療體制的評價。中國醫療體制改革說到底就是要解決13億人看病就醫難的問題。改革開放后，中國百姓醫療服務需求的增長比GDP增長快很多倍。根據現有國家統計數據顯示，在醫療服務需求的高增長中，政府并沒有負擔多少，主要還是由個人承擔。如此強勁的醫療服務需求動力告訴我們，醫療服務需求的增長趨勢在很大程度上可能不是具體政策或個人意識所能輕易改變的，醫療需求增長有其自身的規律。究其根本，最主要的決定因素還是人類對現代醫學技術普及和提高的追求。

但中國百姓的個人收入增長相對滯后，所以問題更顯嚴重。面對不斷增長的醫療服務需求，從制度設計來看，無非要解決兩大問題。

第一是“買單”。這主要是籌資或錢的問題，相對來說比較容易解決。從2006年到現在，國家通過建立覆蓋城鄉居民的現代醫療保險制度，取得了明顯的效果。雖然難以評判最終成果大小，但和其他幾個改革措施相比較，我個人以為這還是成效最佳的一個制度選擇。

但僅有良好的財務保障制度還不夠，還得解決服務提供的瓶頸問題。服務如果供不應求，不僅會直接導致短期的看病困難，還會推動費用的長期增長。所以要進行供應體制的改革，使其能夠對市場變化進行靈活及時反應，吸引和調動社會資源進入醫療衛生領域，滿足百姓不斷增長的醫療服務需求。但在這個問題上，目前為止其改革的進展還比較緩慢，這自然與現行衛生體制的計劃性和行政化高度相關。

為了有效提高醫療服務的供應能力，必須解決兩大投入要素問題。一是資金。要么財政投資，要么社會融資，兩者都得有政府的大力支持，但方式不同。要靠財政投入使公立醫院的發展壯大既不現實，也無效率。政府不能出資金，可以出政策，創造條件鼓勵社會資源發展醫療衛生事業。事實上，國務院醫改方案里已經寫得非常清楚：“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”、“鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫療機構”。二是醫務人員。這可能是當下中國醫療衛生事業面臨的最大問題，如何避免醫務人員的流失，鼓勵優秀的學生學醫，讓優質的醫生資源在全社會流動，都是制約目前中國衛生事業發展的關鍵問題。同樣地，解決這些問題的原則已在國務院醫改方案中有了明確的定位，其中最有意義的莫過于許可醫生多點執業。這把200多萬醫務人員從單位桎梏中解放了出來，必將從根本上調動廣大醫生的積極性?，F在的問題是地方政府如何正確解讀國家的醫改方案并及時付諸地方實踐。各地改革的力度和時間進度差異較大，難以全面評價。

第二方面的問題是當個人資源約束條件改善后，人們的行為將可能隨之改變。這里包括兩種行為：一個是居民的就醫行為，一個是醫生的行醫行為。從居民行為來看，如果有了更好的醫療保險，將會改變居民的健康行為和醫療需求，即可能面臨“道德風險”。所謂健康行為的改變是指人們有了保險后，可能會弱化主動維護健康的意識和行為；醫療需求的改變是指在看病就醫時，因為有保險分擔費用而降低了自我的成本意識，從而導致對醫療服務的“過度”消費。所以，從醫保的制度層面看，其挑戰在于如何在深化醫保制度的同時，開展更具有創新的籌資和付費手段的改革，使責權對等，約束可能因醫保而產生的過度醫療的“道德風險”。我覺得目前醫保還沒有在這個方面有所突破，當然這也許是時間問題。

從醫生的行醫行為考察，因為有了“第三方”——醫保，買單的力度更大，也同時減輕了同情病人個人自付的壓力，可能會加劇醫生開“大處方”的行為。新的醫保制度需要著力探索如何促進行醫行為理性地改進。因此，支付手段改革是關鍵。支付手段的改革目前并沒有得到足夠的重視。在現行體制下，這可能還不能完全歸咎于醫保機構職責的缺失，因為好多方面他們也管不了，整個醫療衛生系統的行政化程度還很高，決策中部門利益考慮太多，社會利益考慮太少。中國當下要進一步深化醫改，必須要有強有力的領導力和作業機制，高層領導的決策判斷一定要明確果斷，才可能減少不必要的爭議糾纏，避免浪費時間和喪失改革良機。

第二評是關于這次醫改的五個具體措施方面。2009年4月6日的國家醫改方案提到近期五大措施，推進基本醫療保障制度建設、促進基本公共衛生服務逐步均等化、健全基層醫療衛生服務體系，以及建立基本藥物政策和推進公立醫院改革。

首先，關于基本醫療保障，其實現方式是建立覆蓋全民的醫療保險制度。這與全民免費醫療的“大鍋飯”模式根本不同，這是基于政府財政“補需方”惠及全民并責權對等的一種模式，有激勵、也有制約，最本質的是改變了自上而下的行政配置資源方式，建立了自下而上的國民參與資源配置的機制，因為服務好壞決定了一個醫療機構的主要資金來源，而不再是行政劃撥。我給一個“最高分”。

其次，關于公共衛生逐步均等化，通過財政轉移支付，實現全國公共衛生逐步均等化，也是不錯的制度安排，我打“良好分”。

第三是加強社區醫療服務機構的建設，包括農村，這也沒有什么大的問題，我給一個“中等分”，其主要原因在于，當下中國的基層醫療體系更稀缺的是優質醫務人員，而要壯大基層隊伍，定向培養當然重要，但中國的發展和社會進步必然促進更靈活的個人就業和勞動力市場，因此最有效的辦法已不再是行政指定手段，而是如何盡快推進醫生多點執業，使其可以自由流動、自我選擇、社會共享，這樣一定有利于優質人力資源的向下流動。

再有是基本藥物政策。大家知道，該政策在地方試點工作中遇到了相當大的各種阻力。上世紀70年代，世界衛生組織倡導基本藥物政策的時代背景主要是為了確保落后國家地區最基本藥物的供給，目的是確?！暗拙€”。而中國目前已不再是缺醫少藥為主要問題的年代，三大基本醫療保險的一般用藥目錄已遠遠超過了基本藥物的范圍，如果再反過來實施限制性的基本藥物政策，確實有些令人費解，遇到阻力也在情理之中。因此如果打分，我看“得分困難”。

最后是公立醫院改革，這是醫改的難點、重點，涉及到接近兩萬家醫療機構的體制改革問題。在中國，國企改革已經給了我們很多經驗和啟示，雖然我們都知道改一定比不改好，但不太知道如何改，共識不高，因為涉及到太多的責任、利益、權利的再分配。所以評分呢，我看只能給個“不定分”。

第三評是關于醫改結果。這可以從三個重要的結果維度進行分析：可及度、成本、質量。

首先，我們要考證的是居民獲得醫療服務的可及度方面，這包括了財務的可及度和服務的可及度有無提升。以前一次住院花15000元，老百姓付90%，現在同樣的15000元，醫保出50%，個人出50%，這就是非常具體的財務可及度的提高。再有就是所謂的物理可及度，即人們獲得醫療服務的方便程度。我以為最好的辦法，就是通過直接調查百姓的候醫時間是否減少、就醫條件是否改善等。這樣的評估維度也簡潔、實在、易操作，并且一目了然，沒有必要搞龐大的系統評估指標體系。

其次是成本。任何國家能夠給國民做什么，不能做什么，一定受到其發展階段所有資源的制約。通過這次醫療制度改革，醫療總開支可能上升多少，能夠上升的幅度有多大等都是應該研究考慮的重要經濟問題。如果從GDP所占比重看，現在中國GDP的4.8%用于醫療衛生，目前全球平均是9%左右，如果以此為參照的話，中國就會有相當大的上升空間。當越來龐大的GDP資源配置到醫療衛生時，這個問題就越來越成為國家宏觀經濟發展的資源配置問題了。因為在總資源一定的時候，更多的衛生投入就意味著其他部門投入的相對減少，比如教育、國防、農業等。尋找這個問題答案的關鍵在于考證衛生投入的回報是什么。衛生投入的回報無非兩大方面：國民健康本身的內在價值和健康作為人力資本對經濟增長的貢獻。

對此，我可以跟大家分享一個我們近期的研究報告。大家知道，在全球應對經濟危機的各種努力中，討論最多的一個問題是如何改變中國的經濟發展方式：轉變出口依賴為內需拉動的增長模式。我們最近完成的這項實證研究，是根據國務院城鎮居民基本醫療保險連續3年的跟蹤調查數據，以2007年為基線，2008、2009年為跟蹤年份對近三萬的調查人群進行了醫保狀態和家庭內需增長關系的分析。因為各地醫保覆蓋進度的差異，“產生”了在3年中保險狀態改變的不同人群，為我們的比較分析提供了一個“自然實驗”。結果顯示：從無保險到有保險，因為降低了醫療風險的后顧之憂，家庭內需平均提高了近10%；進一步分析還發現，該影響對低收入家庭最大。

最后要考察的是質量：醫改之后，醫療服務質量有沒有提高？隨著社會不斷進步，醫療服務的質量一定逐步升級，大家對醫療品質的關注和要求也越來越強，現在的發達國家和不發達國家對醫療品質的重視程度和相關政策執行力度之間就存在顯著差別。例如，近年來，美國連續發布了若干關于用藥不當導致的疾病負擔和死亡的研究報告，引起了美國和國際機構對此問題的極大關注，從而推進了藥品管理和合理用藥相關政策制度的完善。同樣的用藥不當問題可能在中國更嚴重，但我們所知道的真實數據和實證研究非常少，更缺乏相應的科研隊伍推動該領域的研究。無論如何，醫療服務質量將越來越成為我們更為重視的方面，應該納入到醫改評估的結果指標維度中。

我關于中國醫改的“三評”基本上就簡要談這些，有具體問題再闡述。