溫鈊 肖薇

“怎么改呢，改來改去也還是這樣子??！”李成（化名）語氣無奈。

作為醫院院長的他不止一次琢磨醫改這個問題，但“每次琢磨也沒結果，醫改說強調公立醫院的公益性，但是在另一個層面忽視了醫院自身運行的經濟規律。因此，很多問題還是沒辦法解決，醫患矛盾仍然突出?！?/p>

但改革卻是注定的，今年年初原衛生部的工作會議上，定調施行新版基藥、推行醫聯體，醫院改革的推進就已成為必然。

但在政策與現實中如何平衡，究竟改成什么“形狀”，是李成以及眾多院長們對后醫改時代的迷茫。

利益矛盾

李成是西部一家縣醫院的院長。他所在的醫院發展速度很快，2007年時開放350張床，到今年已經1500張床了。同時還是當地住院醫師規劃培訓基地以及承擔著地區傳染性疾病的防治工作。

5月中旬，他又來到香港艾力彼舉辦的2013年區域醫療協同發展論壇。這個論壇是面向全國縣級醫院舉辦，探討縣級醫院發展，以及研討相關政策。

李成來這個論壇一方面是想獲悉政策方面的信息，另一方面也想看看同行們有什么發展經驗。

和同行們一番交流下來，大家的共同感受是，累?！拔覀冡t院試點改革了，不就是一場利益的再分配么。但涉及到人，就是最大的問題?！边@一年多來，李成感覺耗盡心血。

因為藥品加成取消，醫生收入降低，積極性下挫，連帶醫院的運行也有一定滯緩，使得患者對服務更加不滿意。

去年的一天，李成進辦公室時路過皮膚科，門診外等了很多人，一個拿著處方的中年女性患者在破口大罵，嫌醫生不愿意回答自己的問題，開的藥不好。李成發現，當天患者隊伍排的還很長，心里納悶，“藥價降低，患者增加了？那這是好事??！”

他不敢去問醫生罵人怎么回事，因為近期醫生們的態度普遍都不大好。

在接下來的幾天里，他在醫生還沒上班時就趕到醫院，在各個區溜達，發現患者排隊人數與往常并沒有太明顯的增加。

而有的醫生出現時卻略顯疲憊。李成悄悄繞到一樓，攔住看患者的處方單，發現藥也開的經濟合理。

患者以同病相憐的口吻告訴他，“那個大夫脾氣不咋好，問三句回一句?！敝蟮膸滋?，他發現很多醫生態度都不太好?！肮烙嬍鞘杖氲膯栴}?！痹谌∠映?，還未研究新的獎金機制時，李成意識到，可能醫生們會消極。讓院辦主任了解民情，反饋上來的情況恰如李成擔心。

“醫生8年學制，出來了還得熬個四五年，才能有點醫師、主任的級別。工作狀態又是高風險、高壓力。在國外，醫生收入能有每月3萬多元，現實是每月不到6000元?！边@幾乎是醫生們不滿意的根本。

在李成看來，在藥品加成未取消之前，回扣是醫生們心理壓力、職業價值的另一種補償渠道。雖然備受詬病，但存在即意味著有一定道理。

“醫改強調公立醫院要有公益性，卻忽視了醫院運行的經濟規律?！崩畛烧J為，市場才是基礎，當然不是說醫院不講公益性，只講市場，而是兩者需要兼顧。

在過去的三十年里，公立醫院走向市場中，政府的補助一向較少，有的甚至不補?，F在取消藥品加成，也只是將退休人員的工資拿走，提高了服務費。

但對李成所在的醫院來說，藥品的收入一年就減少了2000萬元，政府往年的補助才200萬元，服務費提高了，也補不齊這個窟窿。

李成覺得，政府即使要出措施，也應該對藥廠、醫院的利益有所保證。

迷茫未來

但這是李成的想法，改革步伐還得跟上。

李成只好在院內推出了激勵機制，即績效考核，通過業務量和服務質量分設獎金。醫院的床位數也增加到了1700張。

醫院還通過住院天數的降低，多接待服務新患者，來實現收益的上升。但另一個問題是，醫生們的工作時間再度延長?！把巯聸]有辦法解決這個問題?！崩畛尚奶坩t生們超負荷工作，但為了醫院順利運行下去，只能這么辦。

醫生的收入得到了一定上升，每月接近萬元。

李成現在面臨的另一個新問題是，大病不出縣和醫聯體的政策，即將同一個區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院，聯合若干所二級醫院和社區衛生服務中心組成，目的是引導患者分層次就醫，而非一味涌向三級甲等醫院。

在政策制定上，官方希望通過這兩個方法來緩解大城市三級甲等醫院人滿為患的局面，實行分級診療機制。以及取消以藥養醫，體現公立醫院的公益性。

李成認為，這或許起不了什么作用?，F實情況是，縣級以下的醫療機構能力還是遠不如大醫院。

新醫改自2009年開始，三年多時間匆匆，完善了基層醫療保障。

今年，這個被業界稱為后醫改的時代，仍然繼續深化之前的內容，依然面臨利益格局分配的問題。雖然新醫改已4年，醫院感觸最深的就是利益格局的調整帶來的影響。至于醫患雙方存在的問題，仍然存在。

那么接下來，怎么面對改革，李成，以及很多院長們很茫然?！昂唵蝸碚f，就是醫療服務的供應方和需求方，供需之間的矛盾。老百姓的需求一直在增長，供方提供的服務不足以滿足，這是一個基本矛盾?！崩畛烧J為，應該把這個矛盾定位清楚，而不是樹立一個看病難看病貴的表象，不應把醫院當成一個腫瘤，把怒火引向這里?！爱斔械拇胧┒紱]辦法回答這個轉移了的民怨時，就要重新思考了?！敝袊t院協會副秘書長莊一強認為，后醫改時代，在推動醫改時，應該以調試社會的矛盾點為著眼點。

在李成，以及多位院長心里，醫改走到今天，簡單的降藥價、和分級診療等表象的方法，已經不適應今日之現狀?！敖酉聛碓趺醋?，需要一個總體改革思路?！鼻f一強稱，醫改就像是馬拉松運動員在體育場，100米賽跑知道起點和終點在哪里。但是馬拉松賽跑，哨子一響，有的向東，有的向西，大家亂跑不知道終點。所以現在的院長們很迷茫。