陳繼瑜/文《管理學》認為：任何一個錯誤的管理案例，其對于后人最重要的尋找案例管理過程中的敗點，并及時在在上述薄弱領域進行防范。目前，食品安全危機在世界各國都不同程度的存在，從英國的瘋牛病、美國的麥當勞的牛肉、日本的有毒大米、德國的毒雞蛋及其中國的三聚氰胺奶粉、地溝油，各個案例其中成敗得失也是各不相同，其中各國的政府在應對劣質食品的過程中，采取的應對措施也是不盡相同。

但是我們注意到不同的食品安全管理案例，其管理者的敗點卻高度的“雷同”。 我們可以從中清晰的發現其中諸多明顯的敗點，這些敗點既有戰略層面的，也有戰術層面的；既有認識領域的輕敵、不實事求是問題，也有官僚體制和危機管理的沖突；既有制度領域錯誤的因素，也有人為執行錯誤的結果，還有信息傳遞方面的障礙。同時我們可以在《系統論》、《博弈論》、《管理控制系統》、《危機管理》、《統計學》、《概率論》、《孫子兵法》等多個學術領域，系統地觀察、研究各國的執法部門以往的食品安全管理敗例。

一、        有效的管理控制系統缺失

所有的食品安全問題，都是一個食品隨機概率分布的管理控制問題。一個成功的食品危機管理案例背后，一定存在一個有效的、針對危機隨機概率分布的食品安全管理控制系統，其中蘊含了有效的食品安全管理“預警子系統”、“信號反饋、信息傳導”子系統、“控制中樞決策子系統”、“決策行為執行”子系統，四個子系統形成一個有效的閉環控制環路。

對于任何一個食品危機管理敗例而言，政府部門的“有效管理控制系統缺失”是其共有的敗點。其中我們的絕大部分敗點集中在預警信號部分（如三鹿奶粉），我們的整個政府管理控制系統往往是依賴新聞報道的輿論宣傳獲得預警信號的（德國二惡英雞蛋）。同時由于目前行政官僚體制，在食品安全危機預警信號傳遞方面，也存在諸多障礙，某些部門“瞞報危機的初期預警信號”已經成為其行為準則。

第三在控制中樞決策領域，某些敗例體現出的決策導向存在偏差，其次對于信息的及時掌控有明顯的弱點（阜陽奶粉事件）。同時某些決策者缺乏必要的危機管理常識。

第四在決策行為執行方面，如果執行者缺乏專業的技能、執行者對于決策者的意圖存在明顯的誤解、或者執行則缺乏足夠的執行資源條件，都會導致整個執行行動的失敗，因此導致整個管理控制系統失效。

因此目前我們在食品安全領域，必須重視管理控制系統建設，針對“預警子系統”、“信號反饋、信息傳導子系統”、“控制中樞決策子系統”、“決策行為執行子系統”是個環節，實現全面質量管理，藉此在隨機概率分布領域實現對突發的、小概率的食品事故的有效控制。

二、        時間窗控制領域

一個失敗的食品安全管理案例，執法者往往在“執法時間窗控制”上面出現問題（如三鹿奶粉事件）。

從某個角度而言。上述食品安全管理博弈就好比是當事人和執法機關的“美式橄欖球比賽”，那個“橄欖球”是違法食品物流，各隊的隊員站位就是物流網絡節點，誰跑的快，誰搶球積極，誰就贏得上述博弈比賽。脫離時間參數的控制手段意識，是無效的管理。

以阜陽奶粉為例，我們執法人員發現問題的時候，沒有在有效的時間窗“時效”之內采取有理的措施，導致“大頭娃娃”（事后危害）問題。

英國的瘋牛病、德國“二惡英毒飼料”事件，同樣存在執法時間窗的問題。就各國食品安全管理組織、人員的時間窗意識淡薄，這最要命。

從某個角度而言。上述食品安全管理博弈就好比是當事人和執法機關的“美式橄欖球比賽”，那個“橄欖球”是違法食品物流，各隊的隊員站位就是物流網絡節點，誰跑的快，誰就贏得博弈比賽。脫離時間參數的控制手段意識，是無效的管理。

三、        跨組織系統建設

英國瘋牛病事件的背后是英國等級森嚴、效率低下的官僚體系。

就《博弈論》而言，在英國官僚制度社會，由于制度設計激勵導向存在錯位，在不重視公眾健康、不嚴厲追究瀆職的前提下，各個部門之間的最佳策略是“踢皮球”，相互扯皮，誰最會扯皮誰得益最多。結果變成了“智豬博弈”，誰都不愿以采取主動的行政干預行為，都等著其他部門查處后，自己獲得額外的“不作為基礎上的機會利益”。導致目前“非合作博弈”、“智豬博弈”結果的困局的，是執法部門協同制度設計領域出問題了。

奧巴馬在去年國情咨文中說：“（大馬哈魚）在淡水中歸內政部管理，在咸水中歸商務部管理，我聽說，變成熏魚后，情況更復雜”。藉此諷刺美國政府的官僚機構的效率。

我們的食品安全管理，有的時候也會出現“大馬哈魚”問題。食品安全，是一個系統的制度管理問題，牽涉到方方面面。其中既有制度領域激勵導向錯位的問題（各個部門之間推諉扯皮），也有事后懲戒不到位的問題。目前，由于我們在食品安全管理領域沒有設立明確的“跨組織系統”（IOS）建設，因此在某些地方，四頂“大蓋帽”管不了一個臭葡萄，折射出目前我們的執法系統協同能力還是比較薄弱。而此“跨組織系統”管理問題會成為我們政府部門應對食品安全危機的敗點和漏洞。

就制度管理而言，未來我們面對的“大馬哈魚群”（劣質食品物流），可能會繼續游動，關鍵是我們必須采取“一個有效的、系統的、協同的制度、措施對付流體狀態的劣質食品物流”。