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顧昕 余暉 熊茂友 王颵

初步建立國家基本藥物制度

我國1979年已加入世界衛生組織（WHO）的基本藥物行動計劃，但直到1996年才首次發布國家基本藥物中成藥和化學藥品目錄。相當長的一段時間內，基本藥物制度在我國僅僅是一個概念，并未作為一種公共政策得到推行。

此次新醫改將基本藥物制度的建立作為醫藥衛生體制五項重點改革之一，其重要性可見一斑。下文從三個方面就各省份的有關制度安排進行比較。

首先，建立基本藥物目錄遴選調整管理機制。國家《醫改實施方案》要求 “制定國家基本藥物遴選和管理辦法?；舅幬锬夸浂ㄆ谡{整和更新。2009年初，公布國家基本藥物目錄”。衛生部等九部門根據《醫改實施方案》要求，于2009年8月18日才發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，正式啟動了國家基本藥物制度建設工作。

各省份醫改方案在基本藥物目錄的遴選上做法較統一，均要求根據國家基本藥物制度實施意見、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄，結合疾病譜變化和基層臨床用藥需求，制定各省基本藥物目錄，并根據實際情況定期調整。稍有特色的是，青海、西藏分別計劃在該省份將符合國家標準的部分中蒙藥、藏藥納入基本藥物目錄。

其次，初步建立基本藥物供應保障體系。對于建立基本藥物供應保障體系，國家《醫改實施方案》分別從兩個方面做出了具體要求。

關于基本藥物的供應，國家《醫改實施方案》要求：①推動藥品生產流通企業兼并重組，發展統一配送，實現規模經營；②鼓勵零售藥店發展連鎖經營；③完善執業藥師制度，零售藥店必須按規定配備執業藥師為患者提供購藥咨詢和指導；④政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送，參與投標的生產企業和配送企業應具備相應的資格條件；⑤招標采購藥品和選擇配送企業，要堅持全國統一市場，不同地區、不同所有制企業平等參與、公平競爭，藥品購銷雙方要根據招標采購結果簽訂合同并嚴格履約；⑥用量較少的基本藥物，可以采用招標方式定點生產；⑦完善基本藥物國家儲備制度；⑧加強藥品質量監管，對藥品定期進行質量抽檢，并向社會公布抽檢結果。

關于基本藥物的定價，國家《醫改實施方案》要求：國家制定基本藥物零售指導價格。省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規定的幅度內確定本地區基本藥物統一采購價格，其中包含配送費用。政府舉辦的基層醫療衛生機構按購進價格實行零差率銷售，鼓勵各地探索進一步降低基本藥物價格的采購方式。

有26個省份方案內容在基本藥物供應與定價方面與國家要求大體一致。

有兩個省份（廣西、江西）醫改方案在加強農村藥品監管、供應上提出了新目標。

有兩個省份（北京、江蘇）在基本藥物的物流信息化管理和基本藥物的生產、監管上有進一步的提法。

最后，建立基本藥物優先選擇和合理使用制度。國家《醫改實施方案》要求：①所有零售藥店和醫療機構均應配備和銷售國家基本藥物，不同層級醫療衛生機構基本藥物使用率由衛生行政部門規定；②從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物；③衛生行政部門制定臨床基本藥物應用指南和基本藥物處方集，加強用藥指導和監管；④允許患者憑處方到零售藥店購買藥物；⑤基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

在上述方面，所有省份醫改方案均與國家一致。

總體來說，在基本藥物制度方面，各省份醫改方案基本上是照抄國家醫改方案中的原則性表述，在明確這一制度的具體落實措施上乏善可陳。在具體的實踐中，各地普遍反映，基本藥物制度的落實遭遇重重困難。公正來說，根源在于目前的制度設計本身存在著大量模糊和不切實際的內容，主要表現在如下幾個方面：

首先，基本藥物目錄與基本醫療保障體系的藥品目錄究竟是什么關系？醫改的方向之一就是走向全民醫保，即“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系”，為基本醫療服務籌資?；踞t療服務自然應該廣泛而大量地使用基本藥物，因此國家《醫改方案》明確提出要將基本藥物全部納入基本醫療保障體系的藥物報銷目錄。

現行的三大公立醫療保險制度，其藥品可報銷目錄中均囊括了 《國家基本藥物目錄》中所有的治療性用藥。既然如此，各地需要進行的，只不過是在各自城鄉基本醫療保障體系的用藥目錄中進行更新調整。既然各地城鄉醫保用藥目錄都在更新，還有必要勞民傷財，單獨編訂基本藥物目錄或對基本藥物目錄進行更新嗎？

其次，有關基本藥物使用的政策措施不明。事實上，公立醫療機構正在大量使用“基本藥物”，只不過是更多地使用“基本藥物”中價格偏貴的產品而已，而這種現象的產生正是由于公立醫療機構“以藥補醫”和“藥價虛高”的制度結構所致。

國家《醫改方案》對根除“以藥補醫”的治標治本之道均沒有加以明確，而是傾向于采用行政化的方式來 “規范”（其實是“強制”）公立醫療機構對基本藥物的使用。國家《醫改方案》第七條明確：“城鄉基層醫療衛生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例?！?P>這其中，“全部配備、使用”的措辭可有兩種解釋：其一是基層醫療衛生機構只能使用（銷售）基本藥物，不能使用（銷售）其他藥品；其二是這些機構應全部備齊基本藥物，不能缺貨，但也可以使用（銷售）其他藥品。如果依照第一種解釋來執行，而基本藥物目錄中的藥品種類又不夠多的話，那么基層醫療衛生機構的用藥選擇權就會降低，這不利于吸引患者“小病進社區”，也不利于調動基本醫療衛生機構的積極性。除非各地將基本藥物目錄擴大，讓基本藥物的品種足夠多，同目前當地基層醫療衛生機構使用的藥品范圍大體一致，第一種解釋方可具有操作性。但如此一來，一切都沒有改變，何必“規范”（“強制”）呢？實際上，在如何“規范”（“強制”）上，各省份有關方案都沒有或者不可能給出詳細的說明。

至于有關使用比例這條規定，國家《醫改實施方案》也沒有給出明確的實施措施。其落實恐怕要同公立醫院的改革結合起來，關鍵在于比例的高低如何確定。定高了，將極大限制公立醫院以及患者的用藥選擇權；定低了，就沒有實質意義。問題的關鍵不是公立醫院是不是使用基本藥物，而是公立醫院究竟使用基本藥物中哪些公司生產的品種?；\統盯住所謂的“使用比例”，并不會帶來實質性的改變。

絕大多數基本藥物都會有多家公司生產，價格自然有高有低；即便是同一家公司生產的產品，其批發價也會因流通渠道不同而不同。在目前“以藥補醫”的制度結構中，公立醫院一來傾向于使用價高的產品，二來情愿從價格較高的渠道進貨，這就是公立醫療機構“藥價虛高”的現象。造成這種現象的根本原因，在于政府對公立醫院實施藥品加成管制，即規定其藥品加成率最高只能15%。這項管制造成公立醫院唯有采購并使用高價藥品，方可獲得一定的收益。如果不解除這項管制，公立醫院藥價虛高的現象就永遠不能根除，那么無論如何規范使用，基本藥物制度都無法落實。

再次，基本藥物的集中招標采購如何進行，在各省份也是一筆糊涂賬。既然所有的基本藥物都納入了各地城鄉的醫保用藥目錄，而針對所有公立醫院（以及民辦非營利性醫院），醫保用藥的使用都必須經過集中招標，那么是否有必要單獨針對基本藥物實行特定的集中招標？如果一定要搞基本藥物的單獨集中招標，其制度框架與其他藥品的集中招標有何區別？對此，無論是國家《醫改方案》還是各省份的醫改方案，都沒有給出清晰明確的闡述。

最后，關于基本藥物零差率銷售政策的實施，各省份在醫改方案中沒有明確的說法，在具體的實踐中也是舉步維艱。依照這一思路，既然藥品加成政策有問題，那么索性不讓公立醫院藥品加成，不就萬事大吉了嗎？但是，醫院進了藥，哪怕是拆了封，也付出了勞動，不讓加成，不符合人類勞動的規律。

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　　更何況，由于政府對醫療服務的價格實行管制，對體現人力投入的醫療服務都從低定價，藥品收入（尤其是門診藥品）是維持公立醫院正常運行（尤其是支付人力成本）的主要財源之一。在實施藥品零加成之后，藥品收入一旦喪失，公立醫院根本無法運轉，于是政府必須想辦法從其他渠道補償公立醫院。只不過加成的付賬者從老百姓換成了財政或者醫?；?。老百姓（和醫?；穑┍砻嫔鲜芤媪?，因為藥價好歹降了15%，但在目前的制度架構中，這只是在虛高的價格水平降低了15%。造成公立醫院藥價虛高的制度結構沒有改變，僅僅實行藥品零差率，是無濟于事的。

在這樣的情況下，各地政府（尤其是財政）自然會擔心藥品零差率政策的實施會給財政挖出一個無底洞。所以即便是財力雄厚的各省份，也不敢在其有關方案中明確基本藥物零差率政策的實施步驟，也就再正常不過了。

健全基層醫療衛生服務體系

國家《醫改方案》就健全基層醫療衛生服務體系提出的要求如下：“加快農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務機構建設，發揮縣級醫院的龍頭作用，用3年時間建成比較完善的基層醫療衛生服務體系。加強基層醫療衛生人才隊伍建設，特別是全科醫生的培養培訓，著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量。轉變基層醫療衛生機構運行機制和服務模式，完善補償機制。逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務”。在此基礎上，國家《醫改實施方案》從四個方面出發，對基層醫療衛生服務體系的健全提出了具體舉措。

首先，加強基層醫療衛生機構建設。國家《醫改實施方案》要求：①三年內建設2000所左右縣級醫院，使每個縣至少有一所縣級醫院達到標準化水平；②完善鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設標準；③2009年，全面完成中央規劃支持的2.9萬所鄉鎮衛生院建設任務，再支持改擴建5000所中心鄉鎮衛生院，每個縣1-3所；④支持邊遠地區村衛生室建設，三年內實現全國每個行政村都有衛生室；⑤三年內新建、改造3700所城市社區衛生服務中心和1.1萬個社區衛生服務站，中央支持困難地區2400所城市社區衛生服務中心建設；⑥鼓勵社會資本興辦基層醫療機構。

有20個省份醫改方案將國家要求具體化。這些省份在建設縣級醫院、建設鄉鎮衛生院、擴建鄉鎮衛生院、建設邊遠地區鄉村衛生室、新建城市社區衛生服務中心等方面提出了符合各省份實際的量化計劃，其他舉措則與國家基本保持一致。

有3個省份（江蘇、北京、湖南）方案在具體化國家要求的同時，在資金的來源、調配、使用上提出了新的思路。江蘇方案要求利用國債項目資金加強基層醫療衛生機構建設，同時繼續加大政府投入。北京要求規范公用經費項目與補助辦法，進一步完善政府舉辦的社區衛生服務中心 （站）“收支兩條線”和績效考核制度。湖南計劃通過政府集中采購配置基本醫療設備，并設立購置設備的資金標準。

有兩個省份（安徽、貴州）在具體化國家要求的同時，探索在基層醫療衛生機構實行一體化管理。

有3個省份（廣西、廣東、山東）的方案除具體化國家要求外，提出了加強中醫的舉措。

黑龍江鼓勵有資質的人員開辦診所或個體行醫，并計劃對社會力量提供基層醫療衛生機構的公共衛生服務采取政府購買服務等方式給予補償。對其提供的基本醫療服務，通過簽訂醫療保險定點合同等方式，由基本醫療保障基金等渠道補償。這是非常具有特色的。

事實上，在全國各地，目前存在著一種將城鄉社區衛生服務體系全盤國有化的傾向，或者至少各地政府財政“補供方”的資金向公立社區衛生服務機構傾斜，使所有面向社區的民營醫療機構遭遇到前所未有的不公平競爭環境。如何應對這一新的局面，唯有黑龍江省的醫改方案給予了正視，并提出了值得肯定的探索之道，而其他各省對這一問題的嚴重性缺乏清醒的認識。

其次，加強基層醫療衛生隊伍建設。國家《醫改實施方案》要求：①制定并實施免費為農村定向培養全科醫生和招聘執業醫師計劃；②完善城市醫院對口支援農村制度，每所城市三級醫院要與3所左右縣級醫院 （包括有條件的鄉鎮衛生院）建立長期對口協作關系；③繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”，采取到城市大醫院進修、參加住院醫師規范化培訓等方式，提高縣級醫院醫生水平；④落實好城市醫院和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱前到農村服務一年以上的政策；⑤鼓勵高校醫學畢業生到基層醫療機構工作，從2009年起，對志愿去中西部地區鄉鎮衛生院工作三年以上的高校醫學畢業生，由國家代償學費和助學貸款。

有18省份與國家要求基本一致，且均具體化了本省份關于基層醫療機構醫務人員培養數量。

有4個省份（甘肅、天津、重慶、寧夏）達到國家要求的同時，在設計培養基層醫療機構醫務人員，鼓勵現有醫務人員開展基層醫療衛生服務工作的激勵機制上有新探索。

有4個省份 （黑龍江、北京、廣西、河南）除滿足國家要求外，在對基層醫療機構醫務人員培養機制上有新探索。

有4個省份也達到了國家要求，并在基層醫療衛生機構人員配置上有新探索。安徽規定60%的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設1個標準化中醫科，設1名以上中醫執業醫師或中醫專業本科畢業生。內蒙古規定落實自治區關于城市社區衛生服務機構配備全科醫生和公共衛生醫師的有關要求，全科醫生與護士按1∶1比例配置。江西規定2011年，城市每萬人口3名全科醫生、農村每萬人口2名全科醫生。貴州規定力爭80%的社區衛生服務中心至少有一名全科醫生。

但是，無論是中央的醫改方案還是地方的醫改措施，在培訓基層和社區醫療衛生機構人員方面，都幾乎沒有提到對現有民營診所就業的醫衛人員的全科化培訓。面對民營診所數量占全國基層醫衛機構總數近60%的事實，這是非常遺憾的事。

再次，改革基層醫療衛生機構補償機制。國家《醫改實施方案》要求：①基層醫療衛生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償；②政府按定額定項和購買服務等方式補助基層醫療衛生機構；③基層醫療衛生機構提供的醫療服務價格，按扣除政府補助后的成本制定，藥品零差價后，取消以藥補醫，不得收受折扣；④探索對基層醫療衛生機構實行收支兩條線等管理方式；⑤政府對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助，補助標準由地方人民政府規定。

各省份醫改方案與國家方案無較大差異，在補償機制上基本遵照國家要求，在對基層醫療機構公共衛生服務的補償數額上給出了結合各省份實際的量化標準。

但對于基層醫療衛生機構從事的基本醫療服務，各省份普遍沒有給出任何具體的補償原則。在這一點上，國家《醫改實施方案》提出了兩個思路，其一是將基層醫療衛生機構提供的基本醫療服務納入醫保，由醫保機構代表參保者購買服務；其二是實施 “收支兩條線”、“藥品零差價”，由衛生行政部門負責基層醫療衛生機構的財務管理。

這兩種思路是完全不同的思路。即便這兩種思路在中國都有存在的可能性和合理性，但是其適用范圍和情形應該是有所不同的。例如，前者應該適用于基本醫療保障體系業已發達，經濟發展水平較高，人口較稠密，醫療服務機構較多并且容易展開競爭的地區。而后者較為適用于經濟發展水平較低、人口不密集、交通較為不便、社會資本不愿意進入的地區。值得注意的是，無論是國家版還是地方版的醫改方案，對這一重要問題都沒有哪怕是原則性的指導意見。

最后，轉變基層醫療衛生機構運行機制。國家《醫改實施方案》要求：①基層醫療衛生機構推廣使用基本藥物；②鄉鎮衛生院要轉變服務方式，組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療，城市社區衛生服務中心和服務站對行動不便的患者要實行上門服務、主動服務；③鼓勵地方制定分級診療標準，開展社區首診制試點，建立基層醫療機構與上級醫院雙向轉診制度；④全面實行人員聘用制，建立能進能出的人力資源管理制度；⑤完善收入分配制度，建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度。

各省份醫改方案與國家要求一致，在各項制度建設的細節上沒有給出進一步的說明。實際上，無論是社區首診制還是雙向轉診制，各地的試點已經多年了，但普遍存在推進不力的情形。究竟是新制度的設計有問題，還是新制度與舊制度的沖突難以解決？如何在這些新制度的實施上取得突破？對這些問題，各省份醫改方案不予正視，更談不上加以回答。這里有必要再次重申，依照國家《醫改方案》的指導性原則落實各項制度的進一步安排，理應是各省份政府的職責，但是在各省份醫改方案很少能看到這一職責的履行。

基本公共衛生服務均等化

基本公共衛生服務逐步均等化，是指無論性別、年齡、種族、居住地、職業、收入，城鄉居民都能平等地獲得基本公共衛生服務。從保障國民健康權益的角度看，它意味著人人享有相同的權利。實現基本公共衛生服務均等化，目標是保障城鄉居民獲得最基本、最有效的公共衛生服務，縮小城鄉居民基本公共衛生服務差距，最終使廣大居民不得病、少得病、晚得病。國家《醫改實施方案》從擴大公共服務覆蓋面，增加公共服務項目，加強公共服務能力、保障公共服務經費四個角度出發，對促進基本公共衛生服務均等化做出了具體要求。

首先，基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民。國家《醫改實施方案》要求：①制定基本公共衛生服務項目，明確服務內容；②從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理；③定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕產婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務；④普及健康知識，2009年開設中央電視臺健康頻道，中央和地方媒體均應加強健康知識宣傳教育。

各省份方案與國家要求基本保持一致，只是在居民健康檔案建檔率上有數字差異。

其次，增加國家重大公共衛生服務項目。國家《醫改實施方案》要求：①繼續實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目；②從2009年開始開展以下項目：為15歲以下人群補種乙肝疫苗，消除燃煤型氟中毒危害；農村婦女孕前和孕早期補服葉酸等，預防出生缺陷；③貧困白內障患者復明；農村改水改廁等。

各省份醫改方案在15歲以下人群乙肝疫苗接種數量、農村孕婦服葉酸數量、為白內障者進行免費康復手術的數量上制定了具體計劃。其中，北京方案將服用葉酸的孕婦對象從農村婦女擴大到全市所有孕婦，并且北京在兒童保健、老年人保健等方面增加8項公共衛生服務項目；江西還計劃對唇腭裂患者進行免費康復手術。

再次，加強公共衛生服務能力建設。國家《醫改實施方案》要求：①重點改善精神衛生、婦幼衛生、衛生監督、計劃生育等專業公共衛生機構的設施條件，加強重大疾病以及突發公共衛生事件預測預警和處置能力；②積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術；③落實傳染病醫院、鼠防機構、血防機構和其他疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。

各省份醫改方案均與國家要求保持一致。天津方案還要求對承擔應急救治任務的醫院給予專項補助。

最后，保障公共衛生服務所需經費。國家《醫改實施方案》要求：①專業公共衛生機構人員經費、發展建設經費、公用經費和業務經費由政府預算全額安排，服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理；②按項目為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務，提高公共衛生服務經費標準；③2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元。中央財政通過轉移支付對困難地區給予補助。

各省份方案要求與國家基本一致，江蘇、陜西、廣東在經費安排上略高于國家要求。

總體來說，在公共衛生方面，各省份醫改方案在如下兩點上有所欠缺。其一，對于推進公共衛生服務均等化的理解有欠深入，簡單地理解為在各自省份之內整齊劃一地提供公共衛生服務。其實，公共衛生服務均等化的關鍵，在于通過不均等的方式，將公共資源向公共衛生服務薄弱的地方傾斜，最終實現公共衛生服務水平的均等化。其二，各地對于公共衛生服務的體制改革未置一辭。實際上，目前在不少地方計劃免疫系統頻頻出現問題，恰恰說明公共衛生體系的強化，并不僅僅是增加投入的問題。

推進公立醫院改革試點

2010年2月21日，《公立醫院改革試點指導意見》發布，公立醫院改革試點正式啟動。國家已經確定了上海、鞍山、鎮江、廈門、濰坊、洛陽等16個城市作為國家聯系的公立醫院改革試點城市。本文從國家《醫改實施方案》要求角度出發，對三個方面的意見要求做分類對比。

首先，改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制。國家《醫改實施方案》要求：①鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，界定公立醫院所有者和管理者的責權；②完善醫院法人治理結構，推進人事制度改革；③建立住院醫師規范化培訓制度，鼓勵地方探索注冊醫師多點執業的辦法和形式；④強化醫療服務質量管理，實行同級醫療機構檢查結果互認；⑤探索建立由衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度；⑥嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制，全面推行醫院信息公開制度，接受社會監督。

有26個省份醫改方案要求與國家要求大體一致。

有3個省份（云南、福建、黑龍江）除達到國家要求外，在加強公立醫院運行監管上做出了新的探索。

北京方案首提公立醫院準公益性，要求按照公益性、準公益性和經營性三個方向，實行不同的人事制度、投入機制、運行模式和考核評價制度。

值得注意的是，在不少省份中，推進醫療衛生體制改革并不是最近的事情。但是，將其最新的醫改方案與其以前的醫改文件進行比較，也能發現一些令人深思的現象。早在2003年11月2日，浙江省人民政府就頒發了《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的若干意見》（浙政發[2003]39號），其中關于公立醫院的改革，有很多值得肯定的新穎探索。然而，在2009年9月下旬制定的《中共浙江省委、浙江省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見關于深化醫療衛生體制改革的實施意見》（浙委[2009]81號）中，卻看不到這些具體而有力的措施，也未看到對6年前醫改措施實施情況及其效果的大致評估。

其次，推進公立醫院補償機制改革。國家《醫改實施方案》提出：①逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道；②政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等；③嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為；④推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣，醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決，藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍等9項要求。

除福建、北京、天津、寧夏4省份外，其余26省份方案要求與國家要求基本一致。其中，福建醫改方案在醫療服務價格形成機制上有特殊要求，即探索醫療機構銷售藥品在批零差率不突破15％的前提下實行差別差率的加價政策，分期分批理順醫療服務比價關系，適當提高床位費以及其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查和治療價格；北京方案在醫療服務評價體系上做出了探索，要求建立以醫療質量、費用控制、就醫秩序和患者滿意度等為重要指標的評價體系，實施以公益性為核心的公立醫院績效考核制度，推進實施以服務質量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度。天津2009年的醫改實施方案以及寧夏則未對公立醫院補償機制改革提出要求。

最后，加快形成多元辦醫格局。國家《醫改實施方案》要求：①省級衛生行政部門會同有關部門，按照區域衛生規劃，明確轄區內公立醫院的設置數量、布局、床位規模、大型醫療設備配置和主要功能；②積極穩妥地把部分公立醫院轉制為民營醫療機構，制定公立醫院轉制政策措施，確保國有資產保值和職工合法權益；③鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院。

有24個省份在形成多元化辦醫格局上，與國家《醫改實施方案》保持基本一致的措辭。

有4個省份（云南、廣東、福建、青海）在鼓勵社會資本辦醫上提出了新的要求。其中，云南方案要求優先扶持到貧困地區和農村舉辦非營利性醫療機構；廣東方案要求鼓勵社會資源投資辦醫，鼓勵港澳臺資和外資來粵舉辦醫療機構。滿足社會多層次、多樣化的醫療衛生服務需求；力爭用3年左右時間，使民營醫療機構實際床位數、門診量分別達到全省總量的15%左右。福建方案要求在政府舉辦的公立醫療機構床位數沒有達標的區域，可以優先發展社會資本舉辦的醫療機構；非營利性醫療衛生設施用地可以劃撥方式提供土地使用權，營利性醫療衛生設施用地可以采取協議出讓方式提供土地使用權；鼓勵臺商投資醫療服務業。青海方案要求鼓勵和引導民營資本在衛生資源相對薄弱的地區舉辦非營利性醫療機構，作為公立醫療機構的有益補充。

在發展慈善事業上，重慶方案要求大力發展醫療慈善事業，鼓勵社會力量興辦慈善醫療機構，或向醫療救助、醫療機構等慈善捐贈。

此外，天津2009年的醫改實施方案以及寧夏的方案均未提及多元辦醫的相關要求。

總體來看，絕大多數省份并不忽視醫療服務體系多元化的問題，但是對如何加快引入社會資本興辦醫療機構，并沒有給出符合地方實際的明確想法和思路，對于各地阻礙社會資本進入醫療服務領域的各種因素也沒有特別加以指出。

地方政府對鼓勵多元化辦醫之所以缺乏創新勇氣，恐怕也與中央負責公立醫院改革的衛生行政主管部門對管辦分開原則作“內分外不分”的理解有關，既然衛生主管部門既要對全行業進行監管，又要對衛生主管部門系統內的公立醫院進行內部運營管理，這就意味著衛生主管部門既要當醫療全行業的裁判員又要當公立醫療機構的教練員或領隊。在這種相互矛盾的政策導向下，民營資本進入醫療衛生服務領域的命運可想而知。因此，即便地方政府在多元化辦醫方面本有創新的初衷，也只好暫且偃旗息鼓，等待觀望。

同時，各地對于公共衛生資源配置與民營醫療機構發展之間的關系，也存在著模糊不清的認識，以致有些省份提出希望在貧困地區、在農村、在衛生資源相對薄弱的地區吸引社會資本進入。依據常識來判斷，除非極其有限的慈善性社會資本，一般性社會資本進入這類地區醫療服務領域的可能性極低；相反，民間資本更愿意進入的地區，肯定是經濟發達地區、人口稠密地區、現有衛生資源（尤其是人力資源）雄厚的地區。實際上，如果在這類地區進一步放開社會資本的進入，增加醫療衛生服務的供給，緩解供給與需求不平衡的矛盾，那么政府籌集的公共醫療資源，完全可以向貧困地區、農村和衛生資源相對薄弱的地區傾斜。在建設市場經濟體系的過程中，政府最大、最主要、最不可或缺的責任就是彌補市場不足與矯正市場失靈。將貧困地區、農村和衛生資源相對薄弱的地區讓給市場力量、讓給社會資本、讓給民間組織，在理念上體現了政府責任的缺失，在實踐中也多屬一廂情愿。

各地的醫改方案有兩個鮮明的特征。其一，各省份醫改方案在基本醫療保障體系的建設，大多提供了相對充分的闡述，而在其他方面的內容則相對簡單、貧乏；其二，很多省份的醫改方案在很多方面同國家《醫改方案》和《醫改實施方案》完全保持一致，缺乏具有針對性的措施安排。

其中第二個特征，在醫保之外的各個部分表現得更加明顯，尤其是就醫療服務體系的改革與發展問題，各地要么照搬照錄國家《醫改方案》的原則，要么基本上在重復過去很多年行之、但效果并不明顯的措施。

不可諱言，在醫療服務體系的改革與發展上，國家《醫改方案》和《醫改實施方案》中實際上包含著兩種不同的思路，一種是以行政管理控制為核心的思路，一種是以政府購買服務為核心的思路。由于中國幅員遼闊，各地經濟社會發展水平差異巨大，尤其是公共服務市場發育和社會資本充沛程度差別巨大，因此在國家《醫改方案》和《醫改實施方案》中行政化思路和市場化思路并存，是正常的、必要的。

正是由于這一點，中央政府才希望各地“積極探索”，基于各地的實際情況，提出深入的、細致的、切實可行的改革措施。具體到醫療服務體系改革的兩種思路，各地完全可以明確其各自的適用范圍?？上У氖?，在各省份的醫改方案中，我們沒有看到積極探索的魄力、勇氣、努力和空間。

我們希望各地在貫徹落實中央醫改方針的過程中，能夠拿出足夠的勇氣去創新和相互學習；我們也希望中央政府及其各主要涉醫部門能夠在科學監測和評估地方醫改實踐的基礎上，總結經驗、吸取教訓，放棄部門利益之爭，及時調整整體政策，合力為地方醫改實踐創造更好更明確的空間。

（顧昕為北京大學政府管理學院教授、長策智庫首席社會政策專家；余暉為中國社科院工業經濟研究所研究員、長策智庫總裁；熊茂友為中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心高級研究員；王颵為中國社會科學院研究生院碩士研究生、長策智庫助理研究員）