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顧昕 余暉 熊茂友

隨著醫改工作在全國范圍內的開展，各省、自治區、直轄市以及部分主要城市根據國家《醫改方案》與《醫改實施方案》的精神，結合自身實際情況，相繼出臺了地方版的醫改方案。到2010年6月中旬，省級的《醫改方案》或《醫改實施方案》已經有30份。如此眾多的醫改方案為進一步研究我國醫藥衛生事業的發展狀況，研究我國醫藥衛生體制的改革狀況，以及研究未來我國醫藥衛生事業的發展方向提供了豐富的素材。為此，長策智庫醫改課題組進行了長時間的實地調研，將這些地方版醫改方案整理匯編、分類對比、歸納總結，為我們了解各地醫改提供了一幅全景圖

　　　　2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《醫改方案》）發布，闡述了新一輪醫藥衛生體制改革（以下簡稱“醫改”）的方向和原則。次日，國務院發布了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》（以下簡稱《醫改實施方案》）。為落實《醫改方案》提出的2009-2011年三年期間的重點改革任務，《醫改實施方案》中提出了五項改革，即 “四項基本和一項試點”——加快推進基本醫療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化和推進公立醫院改革試點。為進一步落實《醫改實施方案》中所列的各項內容，國務院于2009年7月與2010年4月又先后出臺 《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》和《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》，分別提出了2009年與2010年推進醫改的任務。

隨著醫改工作在全國范圍內的開展，各省、自治區、直轄市以及部分主要城市根據《醫改方案》與《醫改實施方案》的精神，結合自身實際情況，相繼出臺了地方版的醫改方案。到2010年6月中旬，單是省級的醫改方案就達30份，僅有上海市的醫改方案尚未公布；同時，部分主要城市，如成都、濟南、鄭州等，也都出臺了結合各市實際的市級醫改方案。

各地方在制定醫改方案過程中均以國家《醫改方案》為藍本，充分遵照了《醫改實施方案》的具體要求。在此基礎上，安徽、廣西、江蘇、江西、浙江、重慶等6省份出臺了本省份深化醫藥衛生體制改革的意見 （以下簡稱 “意見”）；北京、福建、甘肅、貴州、海南、河北、黑龍江、遼寧、湖北、湖南、寧夏、青海、山東、山西、陜西、天津、西藏、新疆等18省份出臺了本省份近期（主要是截至2011年）的深化醫藥衛生體制改革實施方案；廣東、吉林、內蒙古、云南、四川、河南等6省份，既出臺了其“意見”，又出臺了近期的醫改實施方案。

因為各省份“意見”與實施方案均是依照深化醫藥衛生體制改革的五項重點工作安排來編寫，相互之間有很強的可對比性，所以下文將各省份“意見”和實施方案統稱為“各地（地方）醫改方案”。

本文按照國家醫改方案中關于深化醫藥衛生體制改革的五項重點安排，對目前除上海市外已出臺的30份省級醫改方案進行綜合評述。需要提及的是，河北、西藏兩省份醫改方案雖已出臺，但并未向社會公布，不過從有關兩省份醫改的新聞報道中，可以獲取其醫改方案的基本信息。河北公布了《2009年河北省醫藥衛生體制五項重點改革工作》，具有很大的參考價值。此外，部分省份僅公布了2009年或2010年醫改實施方案，下文在評述時將予以注明。

就加快推進基本醫療保障的制度建設，國家《醫改方案》分別從擴大醫療保障覆蓋面、提高醫療保障水平、規范醫療保障基金管理、完善城鄉醫療救助制度、提高醫療保障服務水平五個方面提出了要求。在這五個方面，各省份醫改方案基本上與國家要求保持一致，有些省份在不同的方面提出了進一步的政策目標和保障措施。

擴大覆蓋面

國家《醫改實施方案》中要求，在2009至2011年的三年時間內，城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“城鎮職工醫?！保?、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫?！保┖托滦娃r村合作醫療（以下簡稱“新農合”）必須覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上。各省份按照其醫療保障體系的現狀，考慮到自身發展狀況，各自提出了計劃實現的目標。

有11個省份與國家 《醫改實施方案》提出的目標要求完全保持一致，即規定三項醫保的參保率在2011年均達到90%。值得注意的是，與國家版醫改方案完全一致的省份大多處在中西部，只有浙江省是東部地區省份。

有6個省份（即江蘇、廣東、福建、江西、遼寧、寧夏）計劃在2011年三項均超額達成國家目標，這6個省份中有4個屬于東部地區。

有5個省份（云南、貴州、山東、新疆、內蒙古）計劃到2011年在新農合上超額達成國家目標，但在城鎮職工醫保和城鎮居民醫保上與國家目標保持一致，體現了對強化農村醫療保障體系的決心。

有一個省份（即廣西）計劃到2011年在新農合上與國家目標保持一致，而城鎮居民醫保上要超額達成國家目標，達到95%的參保率，卻在城鎮職工醫保上只提出要實現 “應保盡?！?。使用這樣的措辭，而不是給出具體的指標，有兩種可能的理解：一是設定參保率100%為目標；二是尚不清楚能夠達成的具體目標，也不清楚目標定位的人群基數，因此給未來參保率的統計留下空間。

有3個省份（即黑龍江、海南和北京）的醫改方案計劃提前達成或超額達成國家目標。

另外，西藏計劃2011年在城鎮職工醫保和城鎮居民醫保上超額達成國家目標，即實現95%的覆蓋率，但未提及新農合，這是西藏在農牧民中實行全民免費醫療的特殊體制所造成的。

天津僅僅發布了2009年的醫改計劃，其中在城鎮職工醫保上將實現95%的覆蓋率，在城鎮居民醫保上實現85%的覆蓋率。這些目標究竟是否實現，應該在2010年秋季就能獲得系統的數據加以檢驗了。值得注意的是，天津市未提及新農合覆蓋率的目標。根據2009年8月31日《健康報》，天津市自2004年起實施新農合試點工作，截至2009年8月，新農合參合農民達到368萬人，參合率達99.02%。該市新農合制度已實現全覆蓋，并且開始推進城鄉一體化。因此，對于天津市來說，是否提及新農合的目標覆蓋率已經無關緊要，更重要的恐怕是如何走向城鄉一體化的問題了。

陜西僅僅發布了2010年的醫改計劃，其中在城鎮職工醫保上將實現96%的覆蓋率，在城鎮居民醫保上實現85%的覆蓋率，在新農合上實現92%的覆蓋率。

青海省的醫改方案所列目標至2011年也不能完全達成國家目標，在城鎮職工醫保、城鎮居民醫保上僅可實現80%的覆蓋率，但在新農合上設定的覆蓋率目標為95%。

基本醫療保障體系擴大覆蓋面的重點目標人群包括：經濟困難的職工、在校大學生、城鎮居民、非公組織和靈活就業人員、農民工。

在對待經濟困難的職工參保上，各地醫改方案的措辭基本上完全參照國家醫改方案，其中有相當一部分經濟發達地區的省份已經基本解決了這一問題，因此在地方醫改方案中未加詳述。

值得一提的是，貴州方案提出“2010年統籌解決關閉破產集體企業及其他各類關閉破產企業和困難企業退休人員參加城鎮職工醫保問題，參保資金籌集由地方各級政府負主要責任，企業所屬同級財政補助大部分、中央補助資金調劑一部分、有部分繳費能力的企業繳納一部分、基本醫療保險統籌基金結余調劑一部分。地方各級政府安排用于幫助解決關閉破產企業退休人員參保的補助資金可分年到位，到2011年底前，資金到位率要達到30%”?？梢哉f，貴州方案明確了經濟困難職工參保的資金來源、實施步驟和具體要求。

北京方案則在國家方案的基礎上進一步提出了推進公費醫療制度改革的措施，即“2010年，將所有區縣公費醫療人員納入職工基本醫療保險體系；2011年，啟動市級公費醫療參加職工基本醫療保險的準備工作”。北京方案的這一特色，在很大程度上與北京市公費醫療體系改革相對滯后有關。實際上，在很多省份，事業單位中的公費醫療體系早已打破，并與企業職工醫保接軌，因此公費醫療體制改革在現階段并不是眾多省份醫改的主要問題。

實際上，在基本醫療保障體系擴大覆蓋面的問題上，最為主要的難點有三：一是如何將非公組織和靈活就業人員納入城鎮職工醫保？二是流動人員（尤其是農民工）究竟參加哪一個醫療保險（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保抑或新農合）？三是在城鎮居民醫保上如何突破自愿性醫療保險所固有的“逆向選擇”（具體表現為自我感覺身體健康的居民不愿意參加醫保）從而實現普遍覆蓋？各省份醫改方案中普遍存在的缺失是對這三大難點沒有給出具體的、具有操作性的、符合地方實際的安排。這是非常令人遺憾的。

前兩點將成為各地確定的醫保覆蓋面目標能否實現的關鍵性因素，特別是對于那些在城鎮職工醫保上設定了高參保率目標的省份，尤其富有挑戰性。最后一點對于那些在城鎮居民醫保參保率上提出了高目標的省份，也是巨大的挑戰。

另一個值得注意的現象是，除了西藏和天津由于可以理解的原因未提及新農合之外，所有省份在新農合參保率的目標上都不低于國家要求的90%，更有14個省份提出了比國家目標高的目標，有些省份的目標更是近乎100%，例如遼寧（99.3%）、廣東（98%）和黑龍江（98%）。即便是在城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保率都比國家標準低的青海，新農合參保率的目標也高達95%。這一點并不令人感到奇怪。根據中華人民共和國衛生部編《中國衛生統計年鑒》（2009年）第347、353頁中的數據，早在2008年，全國新農合參保者人數就高達8.2億，而當年農村居民人口和農業戶籍人口分別達7.2和8.8億。這就是說，如果以農村居民為基數，早在2008年，新農合全國的參保率就超過了100%；即便以農業戶籍人口為基數，參保率也高達92.4%。在這樣的情況下，許多省份的醫改方案紛紛在新農合參保率上給出“高標準、嚴要求”，也再正常不過了。

提高籌資水平和保障水平

除了擴大覆蓋面之外，健全基本醫療保障體系的最重要環節就是提高籌資水平和保障水平。當然，無論是籌資水平還是保障水平的確定，最終依然是統籌地區政府的責任，但是省政府在各自管轄范圍內明確最低水平，還是有必要的。在這一點上，各省份醫改方案的表現參差不齊。

國家《醫改實施方案》中要求要逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資水平保障水平。2010年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的最低補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。

在各省份的醫改方案中，有26個省份對城鎮居民醫保和新農合的政府補助水平與國家要求完全相同。兩個省份略高于國家要求，即云南2009年城鎮居民醫保人均財政補助150—190元，西藏2010年各級財政對農牧區醫療制度每人補助標準達到180元，對城鎮居民醫保補助達到每人每年220元。此外，北京的醫改方案未給出具體的政府補貼標準；而天津暫時僅制定了2009年的醫改實施方案，其中也沒有給出具體政府補貼標準。

實際上，在經濟發達地區的省份（例如廣東、江蘇、浙江、北京等），很多地方城鎮居民醫保和新農合的政府補貼水平已經超過了國家規定的最低標準，但令人意外的是，這些省份卻不愿意在其省級醫改方案中，將正在執行的政府補貼水平明確化。

在個人繳費標準的要求上，13個省份 （即安徽、寧夏、湖北、河南、黑龍江、吉林、四川、遼寧、青海、云南、浙江、重慶、北京）與國家版醫改實施方案一樣，只籠統要求適當提高個人繳費標準，并未明確指出具體的繳費標準。實際上，這些省份的政府沒有履行確定個人繳費水平的職責，未能滿足國家醫改方案提出的要求。

有13個省份（即河北、江蘇、山西、陜西、甘肅、新疆、內蒙古、廣東、福建、貴州、湖南、海南、山東）部分履行了省級政府應該履行的職責，明確了新農合繳費標準為每人每年30元。但這些省份均沒有提及城鎮居民醫保的個人繳費水平?；蛟S，所有省份均把這一職責進一步下放給城市，但是省級政府在全省份范圍內明確一個最低繳費水平，依然是必須履行的職責。

只有兩個省份完整地履行了省級政府應該履行的職責。廣西要求城鎮居民醫保個人繳費年人均成年居民不少于50元，未成年居民不少于30元；新農合的個人繳費標準定為每人每年20元。江西要求參保城鎮居民個人繳費每人每年至少100元，新農合的個人繳費標準定為每人每年30元。

此外，由于西藏在農牧民中實施免費醫療，因此對新農合的個人繳費標準未加提及實屬正常，但西藏醫改方案也未提及城鎮居民醫保個人繳費標準的水平。天津僅制定了2009年的醫改實施方案，其中無論是對城鎮居民醫保還是對新農合，均未提及個人繳費標準問題。

對于住院報銷比例與門診報銷比例，國家《醫改實施方案》中要求城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合對政策范圍內的住院費用報銷比例逐步提高，并逐步擴大和提高門診費用報銷范圍和比例。各省份根據自身的經濟發展狀況，結合現有的住院、門診報銷水平，給出了各自計劃實現的目標。

有4個省份（江西、山東、廣西、湖北）與國家《醫改實施方案》要求一致，即只籠統要求逐步擴大住院報銷比例。有兩個省份 （河北、四川）在其醫改方案中提出，2009年在50%的統籌地區將三項醫保住院報銷比例在2008年基礎上提高5%，但具體的目標報銷比例并不明確，也未把2008年的基數明確寫出來。

住院報銷比例是基本醫療保障服務包的最核心內容，即便各省份將服務包內容確定的權力繼續下放到各市，但由省級政府就全省份服務包的最低水平給出明確的規定，也是應盡的職責。因此，這6個省份的醫改方案在這一點上不能令人滿意。

有22個省份給出了具體的住院報銷比例水平，在不考慮前述6個省份未公布具體報銷比例的前提下，在這些已公布具體比例的省份中，城鎮職工醫保住院報銷比例最高的為江蘇、廣東、湖南、吉林4省份，報銷比例達80%，報銷比例最低的為山西、青海、重慶等3省份，報銷比例70%；城鎮居民醫保住院報銷比例最高的為廣東、貴州、吉林3省份，報銷比例65%，報銷比例最低的為山西、福建、浙江3省份，報銷比例50%；新農合住院報銷比例最高的為黑龍江，報銷比例65%，報銷比例最低的為江蘇、遼寧，均為45%。非常值得關注的是，無論在哪一個醫保上，報銷比例最低的某些省份，在經濟發展水平和地方財政收入水平上并非處在全國的下游之列。

此外，北京未具體化住院報銷比例的相關要求，且未將國家《醫改實施方案》要求的逐步提高住院費用報銷比例寫入其醫改方案中，但可從媒體報道獲知，北京市城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三項醫保住院報銷比例分別為85%-97%、60%、60%。由于對農牧民實行特殊的醫療保障制度，西藏醫改方案沒有關于新農合的內容是正常的。根據《西藏日報》2010年3月5日的報道：“2009年西藏繼續保持了農牧區醫療制度100%的覆蓋面，各級政府對農牧區醫療制度的補助標準達到每人140元，農牧民發生的門診費用均得到100%報銷補償，住院費用的72.54%得到報銷補償，農牧民醫療保障水平進一步提高?！钡珕栴}在于，西藏醫改方案對當地城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的住院報銷比例均未加明確規定。

在三項醫保門診費用報銷比例的要求上，大部分省份的醫改方案均未將門診報銷比例具體化。方案中較為常見的說法是探索常見病、多發病納入城鎮居民醫保門診統籌范圍以及擴大新農合補償范圍，比較籠統。造成這種現象的主要原因有二：其一，各地對于是否以及何時將門診統籌納入城鎮居民醫保和新農合尚未形成共識；其二，城鎮職工醫保中個人賬戶制度對于門診統籌的實施構成了一定的阻礙。

較為有特色的是內蒙古方案的做法，即“2009年新農合1/3的統籌地區門診費用統籌得到鞏固完善；2010年全區要有50%以上的旗縣（市、區）實行大病統籌和門診統籌相結合的補償模式；2011年全部取消家庭賬戶，實行大病統籌和門診統籌相結合的補償模式，并逐步提高大病統籌和門診統籌的報銷比例，門診補償比例和封頂線要與住院補償起付線和補償比例有效銜接，同時探索建立特殊病種和部分大額慢性病門診費用補償制度，擴大補償病種范圍?！笨梢哉f，內蒙古是明確將門診統籌納入新農合的極少數省份之一。

北京醫改方案在門診報銷比例和住院報銷比例上都未給出具體數字，但北京方案指出，2010年，參加城鎮職工醫保的人員到社區醫療機構就診，報銷比例達到90%。希望通過提高報銷比例，以鼓勵群眾到基層醫療衛生機構看病就醫。目前，北京市城鎮職工醫保將個人賬戶的年撥付額度設定為起付線，在起付線之上的門診費用可以由醫?；饋韴箐N。因此，北京市在城鎮職工醫保中實際上已經實施了門診統籌，但是在城鎮居民醫保和新農合上是否以及何時實施門診統籌尚不明確。

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　　對于三項醫保的最高支付限額（即“封頂線”），國家《醫改實施方案》要求“城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上”。

在這一點上，有22個省份與國家要求一致。

有4省份（即江蘇、甘肅、福建、江西）在遵從了國家關于城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額的要求的同時，將新農合最高支付限額提高到了國家要求之上，達到當地農民人均純收入的8倍有4個省份將最高支付限額進一步具體化。其中，廣東規定城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合最高支付限額分別為12萬、8萬、6萬元；湖南規定，2009年，城鎮職工醫保最高支付限額提高到6萬元，大病互助最高支付限額提高到12萬至20萬元，城鎮居民醫保、新農合最高6萬元；海南規定新農合最高支付限額達到4-5萬元；北京方案公布數字為城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高限額分別為30萬、15萬元，但對新農合的封頂線未加提及。

規范醫?；鸸芾?P>國家《醫改實施方案》中要求：①各類醫?；鹨獔猿忠允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則；②合理控制城鎮職工醫?；?、城鎮居民醫?；鸬哪甓冉Y余和累計結余，結余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結余逐步降到合理水平，新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%；③建立基本醫療保險基金風險調劑金制度，基金收支情況要定期向社會公布；④提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫?；緦崿F市（地）級統籌。

上述前兩項要求可以合并為一點，即合理控制各項醫?；鸬漠斈杲Y余率和累計結余率。在這一點上，各省份醫改方案的表現參差不齊。

首先，就合理控制醫?；鸾Y余率問題，9個省份 （即河南、廣西、河北、甘肅、廣東、貴州、安徽、山西、浙江）醫改方案與國家要求完全一致，未就本省份的情形提出具體的要求。有10個省份（山東、四川、湖北、福建、遼寧、黑龍江、湖南、重慶、內蒙古、云南）在給出國家要求的新農合當期、累計結余率的同時，還部分給出了城鎮職工醫?；虺擎偩用襻t保的當期、累計結余率。只有6個省份（即江西、海南、吉林、寧夏、青海、新疆）的工作最為細致，給出了三項醫保當期和累計結余率的所有計劃要求。

還有5個省份未能收集到相關數據。其中，北京方案中僅提到“合理控制基金結余率”，而未給出具體目標；陜西、江蘇方案為2010年計劃，天津方案為2009年計劃，也均未提及相關內容；西藏由于未能獲取其醫改方案文本，且有關新聞報道中也均未能找到相關內容，因此數據缺失。

這一點主要的障礙之一是如何應對城鎮職工醫?；鹬袀€人賬戶的高結余率。對此，一些省份的醫改方案提出了一些新舉措。例如，廣東方案要求拓展城鎮職工醫保個人賬戶使用功能，允許將個人賬戶延伸為家庭賬戶，供全體家庭成員使用，并將個人賬戶資金的支付范圍進一步擴大到疫苗接種、健康體檢以及中醫“治未病”等。

另外，有個別省份以“補充補償”或“二次補償”的方式設法解決醫保統籌基金結余率過高的問題。例如，福建方案要求全面開展新農合重大疾病住院大額醫療費用補充補償工作，補充補償基金從縣級新農合統籌基金中按照年人均2～3元的標準籌集。在住院補償額達到封頂線的情況下，參合農民符合新農合政策的未補償醫療費用，按照一定比例進行“二次補償”，最高支付限額20萬元。這一舉措實際上提高了參合農民的大病補償封頂線，補償基金來源既不是國家補貼又不是農民提高個人繳費水平，而是從新農合統籌基金中抽取，從而能降低新農合基金結余率。

其次，就保證醫?；鹗罩У墓_透明性問題，有22省份要求與國家完全一致，即基金收支情況要定期向社會公布，接受社會監督。江蘇、陜西（2010年方案）、新疆、廣東、吉林、天津（2009年方案）等6省份方案中未提及關于醫?；鹗罩Ч_的內容。河北、西藏兩省份由于其醫改方案未向社會公布，新聞報道中也未提及相關內容，因此兩省份信息缺失。

最后，就提高醫?；鸾y籌層次問題，國家要求到2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫?；緦崿F市（地）級統籌，將任務目標具體化。各省份醫改方案中，計劃達到國家要求的有19個省份。其中，部分省份計劃提前完成目標，云南2007年已實現城鎮居民醫保州（市）級統籌，2010年基本實現城鎮職工醫保州（市）級統籌；廣東提出在2009年即可基本實現城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的市級統籌；江西保證在2011年實現城鎮職工醫保市級統籌，同時從2009年開始全面推行城鎮居民醫保市級統籌。

此外，以上省份在完成國家目標的同時，也有部分省份提出了對新農合統籌層次的探索，安徽計劃在有條件的市、縣（區）積極探索城鎮居民醫保與新農合統籌一體化；山西計劃2009年在太原市開展新農合以市為單位統籌試點；廣西計劃2011年實現新農合風險基金自治區級統籌；內蒙古計劃2011年開展新農合盟市級統籌試點；廣東計劃2009年有條件的市實現新農合市級統籌；山東計劃2011年基本實現新農合以市為單位補償；浙江計劃2011年有條件的地方要積極探索新型農村合作醫療市級統籌。

有4省份（福建、貴州、重慶、海南）部分未能滿足國家要求，雖均提出了2011年實現城鎮職工醫保市級統籌（海南提出實現省級統籌），但均未能提出對城鎮居民醫保統籌層次的計劃。有5省份方案中既未涉及城鎮職工醫保統籌層次計劃，又未涉及城鎮居民醫保統籌層次計劃，它們包括江蘇、甘肅、新疆、黑龍江、天津（2009年方案）。

河北、西藏兩省份信息缺失，原因前文已述。

完善城鄉醫療救助制度

國家《醫改實施方案》中要求“有效使用救助資金，簡化救助資金審批發放程序，資助城鄉低保家庭成員、五保戶參加城鎮居民醫?；蛐罗r合，逐步提高對經濟困難家庭成員自負醫療費用的補助標準”。

有19省份的醫改方案要求與國家一致。

有9省份有一些特殊要求，按照要求的內容，大體可以劃分為以下三種：①控制救助基金結余率。貴州、河南兩省要求救助基金累計占當年籌集資金的結余率不超過15%；②取消救助起付線，提高救助比例，簡化救助程序，廣西、新疆、福建、浙江、重慶、北京6省份都有相關要求；③接受社會慈善捐助的醫療救助基金，完善社會救助機制，福建、江西、北京三省份給出了這樣的提法。

在這里，控制醫療救助資金結余率的安排有些令人費解。在一般情況下，年度醫療救助資金是年度民政預算的一部分。如果預算與決算之間的差額為正數（也就是預算經費沒有花完），結余不能結轉下一年使用，那么就不存在控制結余率的問題，而是加強預算執行的力度問題。除非醫療救助基金化，年度政府預算中醫療救助資金全部投入一個固定的基金，不斷累計使用，這才存在結余問題。據初步調研，貴州、河南兩省的醫療救助均實現了基金化，即通過多渠道籌集的醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶，?？顚Ｓ?，當年基金結轉下一年使用。在這一情形下，明確規定醫療救助基金的結余率，對于提高貧困人群的醫療保障水平，具有實質性的意義。

城鄉醫療救助制度的探索早在2005-2007年期間就在全國啟動，其基本做法是由各地政府財政通過民政部門資助城鄉低保（包括五保戶）家庭成員參加城鎮居民醫?；蛐罗r合。但是，這一制度的推進進度在全國各地有一定的差異。有些省份在醫改方案中再次重申了醫療救助制度的落實，例如云南計劃資助城鄉所有五保戶、低保家庭成員以及25個邊境縣（市、區）中邊境一線以行政村為單位的農村居民，將其納入城鎮居民醫?；蛐罗r合范圍?！逗颖?009年五項重點實施方案》中也有類似提法，即加大救助力度，資助城鄉所有低保對象、五保戶參加城鎮居民醫?；蛐罗r合。黑龍江計劃到2011年資助城市低保家庭成員參加城鎮居民醫保的比例達到90%以上，資助農村低保家庭成員和農村五保戶參加新農合的比例達到100%。

此外，部分城市探索將醫療救助制度與城鎮職工醫保、新農合做有效銜接，如江蘇計劃全面實行醫療救助制度與城鄉醫保同步結算。

提高管理服務水平

國家《醫改實施方案》中要求“鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用”。

有14個省份醫改方案要求與國家方案要求內容基本一致，包括：江蘇、河北、山西、云南、甘肅、江西、山西、湖北、海南、河南、吉林、遼寧、貴州、內蒙古、四川。

有12個省份針對國家提出的談判機制和付費改革的要求，提出了探索按病種付費、按人頭付費、總額預付等多種基本醫療保險付費方式的具體舉措，這些省份包括：廣東、廣西、新疆、湖南、青海、山東、天津、陜西、寧夏、浙江、重慶、北京。例如，北京市除了重申國家醫改方案的提法之外，還給出了如下的具體安排：到2010年，在兩家三級醫院啟動按疾病診斷相關分組付費制度改革試點；2011年，在總結試點經驗的基礎上，逐步向全市三級醫院推廣。

有4個省份（安徽、黑龍江、遼寧、西藏）根本未把醫保付費改革和談判方式變革當作醫改的重要一環加以提及。

走向全民醫保的根本目的在于醫保機構發揮第三方購買者的角色，代表參保者的利益，向醫療機構集團購買醫藥服務。在此過程中，醫保付費改革和談判方式變革可謂第三方購買中最為重要的環節。無論是根本沒有提及這一點的省份，還是完全照抄國家醫改方案有關內容的省份，都沒有把握住推進醫改的這一最重要的抓手。

對于醫療保障服務水平的提高，國家《醫改實施方案》中的要求可以簡言之為四件事情：其一，借助信息化（“一卡通”）的手段，實行醫保付費的實時結算；其二，完善異地結算和轉移接續；其三，實現醫保經辦城鄉一體化；其四，探索醫保經辦服務的多元競爭。

首先，就實行醫保預付制問題，亦即關于醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算問題，有27省份要求與國家一致，均提出要探索醫保經辦機構與醫療機構直接結算的方式，但多數省份并未給出具體解決辦法，只有一部分省份提出了相關的具體舉措。實際上，這其中的絕大多數省份早已實行了醫保預付制，實現了醫保機構與醫療機構的實時結算，因此在其醫改方案未加詳細闡述實屬正常。北京方案中提到推廣使用“社?？ā?，可以實時結算。事實上，北京市2010年開始在全市發放新的“社?？ā?，這項工作到6月中旬尚未全部完成。

內蒙古提出要加強城鄉基本醫療保險信息系統建設，2009年，城鎮基本醫療保險信息實現自治區與盟市、旗縣（市、區）聯網，參保人員信息實現電子化管理，并進一步向基層延伸，盡快實現與街道、社區聯網；基本實現自治區、盟市、旗縣（市、區）醫保經辦機構與醫療服務機構信息系統對接，直接結算費用。

湖南提出要“加快基本醫療保障信息化建設，2010年實現基本醫療保障經辦機構與定點醫療機構直接結算。各級財政要落實基本醫療保障管理軟件開發和網絡聯結經費，定點醫療機構、金融機構等信息系統末端費用列入使用單位的成本。統一職工醫保、居民醫保管理軟件、數據標準，加快建立聯結醫保經辦機構、醫院、街道社區、金融機構的醫療保險信息網絡，建立區域性結算中心。進一步加強新農合管理信息系統建設，實現省、市、縣、鄉四級新農合信息的互聯互通。2009年建立新農合省級信息應用平臺，2010年新農合管理信息系統與各級定點醫院全面聯結。建立新農合省、市級結算中心”。

湖北提出要“加快新農合信息管理系統與定點醫療機構管理系統對接，逐步將新農合信息網絡覆蓋到村衛生室，實現結算與管理信息化。到2011年，基本實現城鎮居民醫保、新農合、醫療救助信息管理系統之間的鏈接和信息共享，并基本實現網上同步結算。統籌基金支付部分由經辦機構與定點醫療機構直接結算。推行住院救助在定點醫療機構直補，方便困難群眾就醫”。

有兩個省份（江蘇、河北）未提及推廣“一卡通”。西藏由于未向社會公開方案，同時新聞報道也缺乏相關信息，因此無從統計。所謂“一卡通”，并不僅僅是信息技術的問題，而是關涉到卡中內含的關于保障水平（或醫保待遇）的制度設計問題，如何在后一個問題上開展深入細致的完善工作，各地似乎并沒有加以重視。

其次，關于完善新農合參保人異地結算和轉移接續問題，有26個省份要求與國家一致，基本上都是籠統地提出要實現新農合參保人的異地結算和轉移接續，但并未給出具體舉措。有3省份（河北、天津、北京）未提及異地結算的相關問題。同樣，西藏缺乏信息來源，未能統計。

再次，關于醫保經辦城鄉一體化，有28省份要求與國家一致。其中，甘肅提出了更具體的計劃，即“做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助制度之間的銜接。逐步建立城鄉醫療救助與城鎮居民醫保、新農合統一的信息平臺，實現資源共用、信息共享、結算同步、監管統一的‘一站式’服務”。河北、西藏缺乏信息來源，未能統計。

最后，關于探索醫保經辦服務的多元競爭，有22省份提出了以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務，但均論述籠統，未能提出具體措施，對這一舉措即將面對的挑戰也未予以正視。有6省份（陜西、云南、新疆、青海、天津、北京）未提及醫保經辦服務多元競爭的相關內容。西藏、遼寧缺乏信息來源，未能納入統計。

通覽30個省份的醫改方案，可以發現各省醫改方案在基本醫療保障體系的建設方面，大多提供了相對充分的闡述，但很多省份也僅僅是將國家設定的政策目標進一步細化，卻沒有就各自省份的情形給出確保政策目標得以實現的具體措施。

例如，關于醫保覆蓋面的擴大問題，各省均滿足于給出等于或高于國家目標（90%）的參保率百分比，但是卻未針對各自情況指出擴大醫保覆蓋面的難點及其應對措施。再如，就各類醫保的保障水平，或稱醫療保障服務包，各省級政府理應制定最低水平的標準，確保在全省各地市所有參保者最起碼也能享受到最低的醫療保障，可是這一重要職責卻在很多地方遭到忽視。又如，醫保付費改革可謂醫保改革乃至整個醫療衛生體制改革的核心，但是對此關鍵性問題，很多省份的醫改方案僅僅一帶而過，連起碼的試點計劃都未加制定。

我們希望各地在貫徹落實中央醫改方針的過程中，能夠拿出足夠的勇氣去創新和相互學習，迎來本輪醫改百花齊放的春天，使本輪醫改早日邁上以實現全民基本醫療保障為目標的康莊大道！

（顧昕為北京大學政府管理學院教授、長策智庫首席社會政策專家；余暉為中國社科院工業經濟研究所研究員、長策智庫總裁；熊茂友為中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心高級研究員；王颵為中國社會科學院研究生院碩士研究生、長策智庫助理研究員）