汪言安

　　新醫改方案的近期目標就是要通過醫療資源整合，實現優勢互補和資源共享，從而構建具有公益性、公平性、可及性的基本醫療服務體系。當下，很多地方政府都在試圖搭建醫療資源共享體系，實現資源整合共享和優勢互補。如上海就將“醫療聯合體”當作醫改突破口。日前，記者對此模式進行了調查，并以此為個案，解剖出當前我國在推行醫療資源合理化整合中，所面臨的管理困惑和技術難題。

“醫療聯合體”模式

秦光標是上海凌橋鎮的一位老糖尿病患者。最近他感到血壓非常不穩定，所在的凌橋鎮社區衛生服務中心的醫生也拿不準具體原因，于是就給他開了一張 “外高橋功能區醫療聯合體雙向轉診單”，讓秦老拿著這個單子去上海市浦東外高橋區的第七人民醫院（簡稱七院）找專家瞧瞧。

要在以前，秦光標的家人會感到特別為難。因為七院在當地是最好的醫院，每天去看病的人非常多，每次去掛專家號，他們都被長長的掛號隊伍嚇回去。而在上海市中心的那些三級醫院更是門庭若市，沒有熟人幫忙，掛上專家號想都別想。

現在，社區醫生就可以直接通過與七院之間的“綠色通道”讓秦老找到相關的專家，而且還不用費心托人幫忙。

秦光標的女兒說，這得益于4年前就成立的“醫療聯合體”，“不用排很長的隊，不用看醫生的臉色，在聯合體內看病非常的便捷?！?P>記者在七院看到，急診護士預檢臺上，放有一塊寫有“外高橋功能區醫療聯合體雙向轉診接待處”的牌子。預檢臺的護士一邊不停地接收持有 “外高橋功能區醫療聯合體雙向轉診單”的患者，一邊告訴記者，這正是為“聯合體”內的四家鎮級衛生院轉診到這里的病人特地設立的“綠色通道”。秦光標也將由這個“綠色通道”直接去接受七院最好的專家的診斷。

與此同時，一些已經在七院治療后的患者，則通過一個基本相似的渠道被轉到居所所在地的社區衛生服務中心調理。

一直以來，由于利益驅動以及醫療資源與技術水平嚴重不對等，很多地方高調施行的“雙向轉診”普遍出現了“轉上易轉下難”的尷尬局面，而且始終找不到好的對策。這一曾經被普遍看好的模式，最終成為雞肋，雙向轉診渠道嚴重受阻?！爱斎豢偟膩碇v，轉下的還是沒有轉上的多?！鄙虾Ｆ咴洪T診部的一位負責人說。

早在2005年，以上海市七院為中心的外高橋功能區醫療聯合體組建成立，吸收了附近的高橋、高東、高行、凌橋鎮4個社區衛生服務中心，根據聯合體的規定，對于“聯合體”下屬四家衛生院開出的CT、B超等檢查單子，患者無需在七院再次掛號，便可直接付費預約優先安排檢查。

而為了方便病人，在確認藥品與應用程序的一致性后，“聯合體”內各醫療機構門診注射室、補液室對院外帶入的靜脈注射、點滴及肌肉注射的藥物實行互相認可。

浦東新區社會發展局衛生處的官員曾反復對外介紹，建立聯合體的初衷，就是希望通過七院這樣的區域性二級醫療機構，帶動村鎮醫療衛生事業的發展。在以往，浦東新區農村地區的村鎮衛生條件差，醫療資源短缺。而這個上海市首個跨越城鄉的聯合體建立后，凡在這四家位于偏遠郊區的鎮級衛生院接受治療的患者，均可以得到幾乎與七院相同的治療水平。

聯合體運作的主要模式就是通過雙向轉診、先進醫療設施共享、互為確認檢查項目、派出專家業務指導等形式進行多元合作。通過4年的建設，這個聯合體已覆蓋了外高橋功能區域的所有農村人口?！暗摵象w成員保持著獨立的法人地位?！鄙虾Ｆ咴阂晃桓痹洪L說。

為了確保順利運轉，外高橋醫療衛生聯合體深化了內部機制改革。2008年4月，聯合體管理委員會成立，在保持一、二級醫院法人地位不變、功能定位不變、人員編制不變的原則下，基本實現了聯合體框架下黨務、行政、業務的統一管理。管委會對社區衛生中心的院長任命有建議權，并進行日常監督。

“聯合體使浦東新區的醫療衛生資源，得到了最大程度的利用?！逼謻|新區社會發展局衛生處副處長顧建鈞說，改變城鄉二元醫療結構的一個重要舉措，就是使城郊醫療衛生實行一體化管理。

縱深之難

如果說上海七院的試點還只是限于兩級醫療機構的合作，而從今年上海市衛生工作會議上傳出來的消息是，上海市將進一步在多個區域內構建包括一、二、三級醫院在內的“1+2+3”模式的醫療聯合體，即以三級綜合性醫院為龍頭、整合二級醫院和社區衛生服務中心的縱向區域醫療衛生聯合體。

上海市的想法是把醫療聯合體延伸到三級醫院，并試圖以這樣的區域內“醫療聯合體”模式作為其醫改的突破口?！爸饕强紤]提高區域優質衛生資源的整體利用效能”，參與上海醫改方案相關工作的前衛生部政策法規司司長蔡仁華透露，衛生部當年也曾討論過縱向醫療聯合體的構建。

蔡仁華同時還表示，縱向醫療衛生聯合體有利于資源的合理配置與使用，是醫改的一個正確方向，但還需要健全醫保支付、轉診系統等配套制度。

但無論是三級醫療聯合體還是二級，由于聯合體內各自獨立法人的關系并沒有改變，很多研究者也認為，被稱作“醫改朝縱深發展”的醫療聯合體模式存在現實之難。

上海交通大學醫學院公共衛生學系社會醫學教研室主任、衛生部社區衛生服務專家鮑勇教授就認為，構建“1+2+3”的三級醫療衛生聯合體，最大的難點在于三級醫院與一、二級醫院的體制差別。目前上海的一、二級醫院都隸屬于各區縣，由區級財政負責投入；而三級醫院則比較復雜，既包括上海市衛生局所屬的市級三甲，也包括部屬醫院，還有高校的附屬醫院和部隊醫院，如果成立聯合體，利益的補償機制會是一個棘手的問題。

建立聯合體的同時，作為醫療資源布點調整的又一重大動作，從去年年底開始，上海市大力推行郊區三級綜合醫院建設，浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定5個區分別引入5家三級醫院優質醫療資源；崇明、青浦、奉賢等3個區縣的中心醫院評審通過后提升等級為三級醫院，即“5+3+1”工程。

到2012年前，“5+3+1”工程的9家郊區三級綜合醫院建成后，上海將打造成“1560”就醫圈，即中心城區的居民步行15分鐘到達醫療機構，郊區居民在60分鐘內就可到達三級醫院。上海市市長韓正在啟動儀式上說：“此次推進的‘5+3+1’項目，可以使優質醫療資源在全市各區縣實現全覆蓋?！?P>醫療信息化可期

沒有社區醫生開出的 “外高橋功能區醫療聯合體雙向轉診單”，秦光標不會順利地從凌橋鎮轉診到七院，但首診的社區醫生還必須將秦光標老人的診治情況清楚地寫在轉診單上，并將此單拿到七院的預檢臺后，才能便于準確分診?！斑@要求必須妥善保管好相關的診療病歷和檢查單，對于年歲大且行動不便的老人而言，有點難?！鄙虾Ｒ簧鐓^醫生陳曉梅坦承。

秦光標的女兒也認為，要是有一套電子信息化的診療檔案在聯合體內的醫院之間傳送，就像公司業務伙伴之間，只要一個E-mail，或者網絡即時通訊工具，所有的信息就能快捷便利的傳達，那么她父親及其他老人就診轉診將變得更加方便了。

這實際上也是上海市今年的一項重要工作。2009年上海衛生工作會議上，上海市衛生局明確表示將用3年時間，全面建成市民電子健康檔案，屆時醫療機構之間的診療信息和健康檔案信息將整合并共享。

按照上海市醫療信息化發展的規劃，市民電子健康檔案將記錄個人、家庭成員的基本健康信息、就診信息，各種化驗結果、歷史醫療記錄等。借助市民電子健康檔案，病人不用為拿一張化驗報告而奔波，各種常規化驗都可以電郵發送，只要在家就可收取，其中還包括費用清單。

今后，上海市民在本市任何一家醫院看病，醫生只要點擊 “醫生工作站”，就可以找到病人之前何時看的病，并可通過電腦調閱病人的基本健康檔案，曾經在本院或外院的就診、處方、會診、轉診、住院、手術記錄和出院小結，各項化驗結果、影像報告等。

根據該規劃，市民在建立電子健康檔案同時，還能獲得一個實名的E-mail郵箱，各種常規化驗都可以 “郵箱”發送，市民前往開通該服務的醫院就診，可以避免重復檢查。

由此可見，無論是醫療聯合體還是雙向轉診，醫療信息化的介入，將大大推動醫療資源整合和優勢互補的步伐。在新醫改方案的諸條款中，直接或間接對信息化提出要求的不下20余處，這其實也為醫療信息化提供了機遇。

一位研究IT技術應用于醫療方面的專家指出，新醫改中提出了要通過信息化手段，建立共享服務，也就是要在醫療服務整個環節里協同和整合。而且就醫療服務這個行業本身的特點而言，信息技術應用可以延伸到非常高、非常深入的階段，信息技術的應用將是醫改的重要任務之一。

但也正是由于醫療服務的復雜性，比如現在大醫院，幾乎所有的門診都是建立在電腦信息系統上，包括掛號、分診、劃價、取藥和辦理等一系列手續。如果這個信息系統出現了問題，整個醫院的運作都會癱瘓。所以一直以來，從國際、國內來看，信息在醫療服務過程中的應用都是遠遠滯后于電信、金融和制造業等行業，也滯后于政府的職能部門。因此，醫療信息化建設對于提供IT技術服務的企業來說，也將是一次重大的挑戰。