案例一：濟困醫院：“補磚頭”的非完美試驗

　　2006年，由政府出資主辦，基本摒棄“市場化”思路的濟困醫院（也叫惠民醫院，平價醫院，平（貧）民醫院，等等）在各地開始出現，在“醫改基本不成功”，以及“天價藥費丑聞”等輿論背景下，它們迅速成為媒體矚目的焦點，也被醫改爭論中“政府主導派”的擁躉們視為醫改的正確方向。

如今，它們的生存狀態如何？是否實現了初衷，可持續性如何？有沒有更大范圍內推廣的可能性？

“自力濟困”的窘境

在實行了8月的 “惠民醫療”之后，悄悄退出“惠民醫院”行列的黑龍江省第二醫院南崗分院 （以下簡稱“南崗分院”），是一個少見的“惠民摘牌”的樣本。至今“惠民醫院”的牌子還躺在醫院的角落里，似乎難再有掛起來的一天。

南崗分院一位負責人向記者否認了現在已經不是惠民醫院的說法，他告訴記者，這是南崗分院對惠民政策作出的針對性調整，改 “普惠”為“特惠”，直接向低保者發放 “惠民卡”。憑卡就診的低?；颊咴谠撛喝匀幌硎苷魄暗膬灮荽?，因為醫院既要考慮到低保人群的實際就醫需求，也要考慮自己的生存需要。

2006年3月1日，南崗分院正式掛牌 “省三級定點惠民醫院”，成為省內首批“平（貧）民醫院”之一。245天后的2006年11月1日，南崗分院再一次被媒體關注，因為在這一天，該院自己摘去惠民牌子，相關收費也調回到與總院相同的水平?！度嗣袢請蟆肥潞筝d文稱：黑龍江一“惠民醫院”不到10個月就“夭折”。而原因據說是收支缺口巨大，醫院不堪重負。

記者了解到，南崗分院是在非典危機甫過的2004年被批準立項的。非典過后，為完善公共衛生體系，各省按要求均要組建一家“中毒救治中心”。黑龍江省編委遂將此點選在了省第二醫院，并由其獲批籌建的南崗分院擔綱。當時的“意向性預算”是總撥款1000萬，其中省財政提供600萬配套資金。

黑龍江省第二醫院管理方認為，這是一個發展惠民醫療的很好的借力時機。黑龍江省第二醫院是由黑龍江省職業病醫院發展而來，綜合實力很難與“哈醫大”系統的大型醫療機構競爭，因此南崗分院建院之初，就將目標對準常見病、多發病市場，從中低端領域拓展醫院的市場。

資金問題從建院之初就困擾著南崗分院。2005年由于應對“松花江水污染危機”，南崗分院提前啟動。2006年初，南崗醫院正式開診，而政府承諾的1000萬撥款直到2006年下半年才真正到賬，這實際上也是公共財政對這所惠民醫院惟一的一次政策性投入。

此前南崗分院前期已經投入接近4000萬元，并以每月50萬元的虧損負債經營，而它的“東家”省第二醫院也并不富裕，其年總收入也才3000多萬元。此外，南崗分院和黑龍江省其他普通醫院一樣，都屬差額撥款單位，公共財政投入比例不到10%，其他都靠醫院自籌解決。

這家醫院的惠民措施包括普通患者免收掛號費；CT檢查和病床費優惠40%；藥費及其他所有醫療服務項目優惠5%；醫?；颊邷p免自費部分的5%。

同時，該院還借鑒北京上地醫院的做法，對患者不另設門檻，凡來就診者都可以享受惠民政策的陽光。而醫院選址在燎原街，也是因為這是一個低收入群體比例較高的社區，居民急需一家收費低廉、能解決基本醫療需求的醫院，醫院希望可以通過“薄利多銷”來打開市場。

在采訪中，南崗分院一位負責人毫不掩飾醫院“薄利多銷”路線的失敗，由于缺乏廣告宣傳，普通市民仍然將南崗分院視為一個疾控中心。在惠民醫院的牌子掛在醫院門口的幾個月中，一位醫院負責人對媒體承認“真正沖惠民而來的患者幾乎一個沒有”，大多數老百姓根本不知道惠民一說。而院址的選擇也沒有取得既定效果，燎原街的低收入人群仍然看不起病。由于成本只能由醫院自己承擔，而這顯然不是一所新建的醫院能夠負擔得起的，因此醫院有時候只能對一些特困群體實行免費治療乃至全免藥費。

在采訪中記者了解到，哈爾濱另一所“惠民醫院”道外醫院的生存環境較好，但其一方面是因為地理位置不在市區之內，附近少有大型醫院競爭，另一方面也是因為醫院有自己的技術競爭力，雖定名為“平民醫院”，技術上卻瞄準高端，消化內科的各項醫療技術已經達到省內、國內領先水平。

但即使是道外醫院，也面臨醫務人員收入銳減，人心難穩，簡化醫療路徑具有潛在的醫療質量隱患，收入降低影響醫院發展等壓力。

在接受媒體采訪時，黑龍江省衛生廳一負責人表示，惠民醫院是政府出資、醫院讓利、部門聯動的結果，需要財政、民政、社保、物價等部門共同支持，并非衛生系統職權范圍內就能協調解決的。

摒棄“生意”的醫療實踐

“醫療也是生意”，2004年哈佛大學醫學院院長來北京協和醫院考察時，留下了這句美國式格言，而新疆第一濟困醫院的實踐，似乎摒棄了這一路線。

作為新疆第一濟困醫院的院長，王杰在過去的兩年時間里已經接受過上百家媒體的采訪。這一切始于2006年1月召開的全國衛生工作會議，當時的衛生部部長高強在會上提出，各地應選擇部分公立綜合醫院，作為轉換運行機制的試點，建立平價醫院或平價病房。幾天后，衛生部新聞發言人毛群安介紹，衛生部是在調研了新疆的有關情況后，才決定在全國推行此項做法的。

王杰說，其實在新疆濟困醫院的建立過程中并無 “為醫改指路”的雄心，更多的是為了應對醫院和患者的現實困境。

新疆第一濟困醫院的前身是以七一紡織廠職工為服務對象的職工醫院，在“七紡醫院”鼎盛的上世紀七八十年代，被稱為烏魯木齊市“八大醫院”之一。作為一家大型國企，七一紡織廠職工醫療費用當時是全額報銷的，根本就沒有看不起病的情況。但從上世紀90年代后期開始，由于下崗、買斷工齡等原因，七紡職工就醫成為嚴重問題，與之對應的是七紡醫院的迅速衰落，直到2003年的幾年中，七紡醫院的病床使用率一直在20%左右，醫護人員待遇也隨之迅速下降，醫療骨干紛紛轉投別處。

而在新疆，七紡這樣的大型特困企業共有33家，自治區政府在2003年成立了專門的 “維持穩定辦公室”，讓下崗職工和特困家庭看得起病，成為維持穩定的重要問題。

設立濟困醫院的設想就是由此產生的，新疆維吾爾自治區衛生廳工作人員告訴記者，自治區區委書記王樂泉的思路是：這樣的醫院必須幫助政府解決社會問題，同時，因為面對的是本來就看不起病的困難群體，要靠濟困醫院的醫療來發展自身，也是不可能的，政府必須加大投入，幫助醫院發展。

2003年8月，新疆維吾爾自治區黨委書記王樂泉拍板，將七紡醫院改組為新疆第一濟困醫院，將原新疆機電職工醫院改組為新疆第二濟困醫院。改造這兩所醫院的前期硬件投入和醫護人員工資由政府全額撥款，而醫療收入則由醫院保留，用于提升醫院品質，區政府還每年撥款600萬用于兩所醫院的濟困醫療。

這兩所醫院則在醫療收費上實行“降級”，即二級醫院按一級醫院標準進行收費，同時治療費用讓利15%至20%，在藥品上實行零差價，并且放開進藥渠道，能拿到比統一招標便宜的藥價，就不必經過統一招標進藥。

與“自力濟困”的黑龍江南崗分院相比，新疆濟困醫院顯得幸運太多了。王杰告訴記者，2004年，改造之初的第一濟困醫院一次性拿到了500萬元硬件設施改造資金和1400萬元的蓋樓撥款。此外，每年全院醫護人員的800萬以上工資支出，由政府全資承擔。

2007年，自治區政府更撥款2500萬用于醫院建造新的住院大樓。不過，相關的配套設施建設，也至少還要五六千萬。而在每年醫療收入都穩步上升的情況下，2007年全院醫療總收入也才1700萬，其中診療收入占55%，另外45%的藥品收入是基本不賺錢的。也就是說，如果沒有自治區政府的支持，這所醫院根本談不上生存，更遑論今天的發展。

“我們今天仍然是在夾縫中生存?！蓖踅芨嬖V記者。濟困醫院從2004年改造后，就診率盡管一直穩中有升，但自從2005年住院率立竿見影地從不到30%升到60%左右之后，就一直難以有大幅度提升，至今仍在60%-70%之間。

王杰認為，二級醫院在現今的醫療體系中，本來就處在一個尷尬的境地：按照城市醫療體系本來的設計，應該是小病進社區醫院，住院和一般手術進二級醫院，疑難病癥和大型手術進三甲醫院，但事實上居民小病就自己去藥店買藥，一生大病或者需要住院，就往大型三級醫院擠。

在二級醫院這一層，除了一些專門醫院，很少存在名醫名院，人們很難對二級醫院的醫療質量產生信任，即使入住二級醫院，一般也是就近醫療，比如烏魯木齊市西邊的病人，一般就不會進東邊的濟困醫院住院。

而“濟困”之名，甚至還在某種程度上影響了就診率，尤其是在病床使用率方面，大量的濟困對象實際上仍然住不起院，而能承受得起住院的經濟壓力的病人，卻容易因為“濟困”二字對醫院的醫療能力表示懷疑。

記者2006年初對濟困醫院采訪的時候，很多作為濟困對象的貧困患者仍然在抱怨“看病貴”，院方只能無奈回應，在當前藥價和醫療成本普遍走高的大環境下，平價醫療也不是特困群體所能承受的，他們需要的也許不是平價醫療而是免費醫療。

在烏魯木齊，除了人們所熟知的第一濟困醫院和第二濟困醫院，還有十多所政府差額補助的濟困醫院，他們基本都面臨著政府投入不足，醫療設備更新落后，就診量低下等問題。在《新華視點》的訪談中這些醫院紛紛表示，希望政府加大投入，建成政府主導、政府出資的濟困醫院。

烏魯木齊衛生廳人員表示，目前烏市尚無按照第一濟困醫院和第二濟困醫院模式再造由政府全額撥款的濟困醫院的打算。

鲇魚效應仍難出現

幾乎所有的醫改 “政府派主導”都認為，因為醫療行為的專業性，造成醫生和病人之間天然的信息不對稱，醫療市場是天然的市場失靈的，“在沒有建立完善的醫?！亻T人’制度之下，醫生要賺病人的錢太好賺了?！笔锥坚t大退休教授顧媛告訴記者。

而惠民醫院的邏輯似乎是很清楚的，按照現在“以藥養醫”的方式，一般藥品加成是15%，如果醫院要取得150元錢純收入，需要給患者多賣出1150元的藥品，而如果由政府公共衛生支出來承擔，病人的負擔就會減少得多，這也是目前號召從“以藥養醫”轉變到“提高診療收費”的理論依據。

但現實是濟困醫院面對的消費群體，并不因為醫療費用的下降而變得看得起病，而濟困醫院不能掙錢，也可能導致在設備和人才競爭中輸給別人。主流人群仍然會選擇他們認為醫療質量信得過的名醫名院去看病。

市場競爭本來是為了減少資源的浪費，而目前由政府買單的濟困醫院，基本都還在醫療市場競爭并不激烈的二級醫院及以下層級。中國醫療現狀總體上是人均享有設施不足，但具體層面上是不充分就醫引起的醫療資源浪費。病床大量空置是一二級醫院的普遍現象，而這恰恰是政府進行濟困醫療著力最猛的區域。一方面是看病難的問題依然未能解決，一方面是總體上病床空置率居高不下，醫療資源存在大量浪費的現實窘境，在這種格局下，公共財政投入的績效又如何計算呢？

同時，指望公共財政無限制地投入是不理智的，在醫院的裝備競爭和人才競爭中，總是比較“市場化”的醫院甚至民營醫院走在前列，例如“伽馬刀”和“中子刀”的引進。濟困醫院作為政府向醫療市場投入的“鲇魚”，至少在目前尚難以起到攪活市場，撼動大醫院的地位的作用。