新醫改'煩惱":健康險借機突破的困惑
4月7日，中國人保健康險公司黨委書記、總裁李玉泉認為，剛剛公布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（簡稱新醫改）使專業健康險商可獲難得的發展契機。
在13天前，一直覬覦中國健康險市場的美國最大健康險公司Well－Point亦在北京匯聚業內精英，借醫改之機“布道”其“第三方管理”（TPA模式）。
醫改商機
“WellPoint深信，在政府和業內完成為全體中國民眾提供健康醫療服務的目標過程中，健康保險可以起到至關重要的作用?！盬ellPoint獨資公司康眾（上海）企業咨詢服務有限公司（WPMI）總裁兼首席執行官約翰·P·杜梅卡說。
其實，看起來很美的醫改商機對商業健康險來說，目前或許還只是“水中月、鏡中花”。
因此，現在的約翰·P·杜梅卡，心情多少會有些“復雜”；醫改中，私營資本在醫療領域的發展空間是WellPoin的關注焦點；如無意外，其將在2011年以合資健康險公司的身份進入中國私營健康險市場。
但是，提及積極發展商業健康保險，新醫改提出，“在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務?！贝送?，并未過多涉及可能的市場化拓展領域。
上述這句話對商業健康險公司來說，無疑是最大的亮點。李玉泉說，這為專業健康保險公司參與為政府經辦基本醫療保險試點，更好地發揮健康保障和健康管理作用提供了重要契機。
李玉泉透露，新醫改方案所倡導的經辦模式在廣東湛江已有成功實踐。他介紹說，人保健康湛江中心支公司積極配合當地政府，參與推進城鄉居民醫療保障一體化改革，在不增加居民負擔的情況下，為所有參保民眾（約563萬人）提供補充醫療保險和健康管理服務；創造了社保部門與專業健康保險公司、定點醫院無縫連接的湛江模式。
新方案的亮點部分也較吻合WellPoint力推的第三方管理公司（TPA）模式。如約翰·P·杜梅卡介紹說，康眾提供的理賠、客戶服務、產品開發、數據分析和風險管控等外包服務可以幫助保險公司利用其技術、專業知識和經驗建立一個更完善的、專業和可持續發展的健康險市場。
事實上，WellPoint對TAP模式已經有了60年運作經驗。
隨著中國對于優質且價格合理的健康服務的需求逐漸增加，預防性醫療、保險產品和服務正在變得更加復雜化和深入化，這也對于經驗和專業知識提出了更高的要求。
約翰·P·杜梅卡看來，新醫改是給其提供了其TAP模式的發展機會。
健康險的“醫改”饑渴與困惑
數據顯示，截至2008年底，中國商業健康險的總保費收入達到585.5億元，比2007年增長52.4%。
但目前健康險市場并不樂觀，苦苦掙扎于“虧損”邊緣的商業健康險公司，囿于現行醫療衛生體制的限制，由于其不能介入客戶的醫療管理過程，無法控制醫療費用的不合理支出，導致陷入虧損與產品質量下降的賠付風險怪圈之中。
李玉泉亦表示，目前，一些非專業性保險公司將社保補充等業務作為開拓其他業務的敲門磚，實施低價策略，對風險的特殊性缺乏足夠認識，絕大部分業務處于虧損狀態。
“如果監管政策不對類似業務制定嚴格的準入條件，有效規范市場行為，并逐步實施專營政策保護，很難抑制非理性價格戰和短期經營行為，”李玉泉稱，“不僅對剛剛起步的專業健康保險公司控制經營風險帶來很大壓力，而且破壞保險資源，最終損害民眾利益和保險行業的社會形象?！?
李玉泉希望監管機構盡快制定和細化鼓勵專業健康保險公司優先參與醫療保障體系建設的政策和措施，先行專營試點。
但也有持不同觀點，一家保險公司的健康險事業部人士說，目前只有四家專業健康險公司，市場本身容量就不大，專營的話，只能使市場越做越小，不符合國家醫保全民覆蓋的要求。
華夏人壽保險股份有限公司副總經理張劍敏建議，醫改應給商業健康保險留出有利可圖的市場空間，方能調動社會資本投入健康保險事業，共建完善的醫療保障網。但顯而易見，新醫改帶來的空間并不如其所預期的那樣。
此外，由于強調公平和政府主導的新醫改并未拋出 “效率和市場參與”的“繡球”，即健康險公司優先參與醫療保障體系建設的政策和措施尚未“出籠”，張劍敏認為醫改給商業健康公司留下的空間并不大。
在昆侖健康保險股份有限公司運營總監鄧建華看來，盡管基本醫療衛生服務很重要，但多層次醫療衛生服務體系同樣不能缺位，否則與多元化的經濟結構和多層次的需求不相適應。而這些都有待政策的進一步明確。
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