余暉

　　新一輪醫改從2009年4月開始進入政策落定階段，到現在已過去近一年半的時間，確實到了回顧一下進展情況的時候。事實上，社會各界，包括政府的政策制定者和政策執行者，以及研究機構都非常關注本輪醫療改革的開局是否順利。

今年我參加了幾次有關醫改的會議，涉醫政府部門都正在啟動醫改中期評估的項目。國家醫改辦正在設計一整套醫改評估指標，并計劃以此為基礎對醫改中期狀況進行評估；衛生部也在跟世界衛生組織合作設計一套指標，對醫改進行監測和效果評估；財政部則一直準備和亞洲銀行合作，對政府這幾年的醫改投入效果進行評估。

我們長策智庫的醫改團隊這兩年一直在跟蹤和調研醫改政策的細化和執行情況，也發表了一些相關報告，比如之前我們在《經濟觀察報》上發表的對地方醫改政策的綜合評述 （見2010年7月26日第479期，41版），以及公立醫院藥價虛高 （見2010年8月16日第482期，41版）等文章。前兩個月我們還到陜西神木、廣東高州和湛江進行了案例研究，相關報告將陸續通過《經濟觀察報》或別的媒體公開，當然我們的報告還送到了相關部門和高級決策者那里，希望能通過我們的工作影響這項改革，使改革走得更好一些。

關于什么是中期評估，目前還是有爭議的。至今為止中央和地方政府有些醫改配套方案還沒有完全出臺，政府投入也還沒有完全到位，這時候要看新醫改是否產生一些成果，確實有些過早。所以有很多專家提出，這個中期評估應該放到2009-2011年實施方案結束以后再來進行，眼下更重要的任務應該是對政府政策的制定、各級政府財政投入的過程進行監測，跟蹤相關部門和地方是不是按照既定的政策去做了，投入是不是落實了。

實際上，我們發現這個過程中已經暴露出很多問題，比如說基本藥物招標和零差價政策在30%社區和基層醫療機構推行后，價格反而更高了；藥品零差價之后基層醫院虧損如何補貼等。另外，雖然選了16個城市進行公立醫院改革試點，但至今為止所有的試點方案都沒有公開；藥事服務費政策更是待字閨中。這樣，政策的調整成為必然。醫保用藥的招標采購辦法現在還在征求意見過程中；而基本藥物政策的調整，也已經由衛生部轉移到國家醫改辦。

所以，如果按照標準的效果評估的結果鏈來看，我們現在對醫改的評估還處在對“投入”、“活動”和“產出”三個環節的“過程評估”階段，而對于“結果”和“長期目標”的“效果評估”則可能是2012年和2021年的事。但醫改搞了一年多，在座的各位專家認為醫改有哪些進展、存在哪些問題不妨回顧和小結一下；同時如果能夠提出些對下一步醫改的期望和建議，我們今天這個圓桌論壇的也就達到目的了。

從過程的評估來看，在基本醫療保險中的城市居民醫療保險和新型農村合作醫療保險、公共衛生服務均等化和基層醫療衛生服務體系建設這幾方面，各級政府確實增加了不少投入，其產出指標應該是可以獲得監測數據的。但如果供方市場只聚焦在各類醫療機構，而忽視了醫生、醫護人員的話是不行的。醫護人員完全可以和服務機構分開，是獨立的群體，不需要“被事業化”到醫療機構里去任職。尤其是基層社區醫院這塊，如果可以放開現行政策，使醫護人員成為自由職業者，可以自由選擇與各類醫療機構合作，則不但可以放活現有各類醫療機構中的人力資源存量，還可以吸引廣大的體制外人力資源，從而節省政府對醫護人員的培養投入，使提供的社區醫療衛生服務更加完善。

大家的討論最后必然聚焦于公立醫院改革。顧昕教授一開始就提到了其實質是去行政化，這是完全正確的，也符合醫改方案中說的 “政事分開和管辦分開”原則。管辦分開其實很簡單，就是要把目前衛生行政部門辦公立醫院的職能轉給地方政府，并按照醫改方案的政策促進其法人治理結構的完善；而衛生行政部門主要從事對醫療衛生行業醫療質量和安全的監管。如果既辦又管，就是集裁判、教練和運動員于一身，必定扭曲醫療市場的行為，永遠無法形成公平有效的市場競爭格局。

但今年4月由衛生部主導出臺的公立醫院試點意見里，卻把衛生部門指導公立醫院改革的職能作了全方位的“定位”：第一全行業管理，第二要對醫療服務行業進行監管，第三還要對公立醫院內部的運行機制進行管理。這等于在公立醫院改革試點意見里把管辦不分又放進去了。如果衛生部門不再是公立醫療機構的出資人，它憑什么要管到公立醫院內部去呢？這一文件導致地方在公立醫院改革方面猶豫不決，必然會阻礙公立醫院的改革進程。因此，是時候考慮將公立醫院改革的職能轉給各級醫改辦了。

管辦不分會影響到醫療服務供給市場無法擴容，從而導致醫療成本上升，使醫保覆蓋面擴大和醫保水平提高的效果嚴重打折，難以走出“看病難和看病貴”的陷阱。當然還會造成其他的問題，如構成對醫保機構購買醫療服務機制形成的障礙，本來醫保機構只需要跟醫院談判，但如果管辦不分，醫保機構還要跟衛生行政部門進行談判，這是非常困難的。

如果要對下一步醫改展望提供什么建議的話，我想有這么幾條：第一，需要加強醫改工作的統籌性和權威性。這次醫改的組織結構一開始是16個部委參加的協調小組，后來是發改和衛生兩個組長單位牽頭，再后來是由李克強副總理做組長，發改、衛生、財政、人社任四個副組長單位的醫改辦。但在醫改辦里，部門之間利益協調還是非常困難。好在現在已經決定為國家醫改辦配備15個正式的編制，各個地方也會照此執行。這有利于加強醫改工作的統籌性和權威性，并提高辦事效率。第二，現在在一些關鍵但依然模糊不清的問題上，如管辦分開和基本藥物等，亟須負責這項工作的最高領導同志定調子，不然，三年以后的結果評估，可能得分也不會高，而十年后醫改的長期目標也恐難以實現。

其實，本輪醫改是政府2003年以來建立和諧社會之重要執政理念的第一仗。這次醫改，把大家的智慧都集中了過來，開展了廣泛的討論，最后制定出了宏大的改革方案，又主動要求進行效果評估，這是以前的公共政策過程所沒有的。我們希望國務院決策層能夠盡快發現并果斷解決問題，排除部門利益的干擾，打贏這場不能失敗的戰役！