公立醫院改革 是保障公益前提下的市場化過程
“關鍵要厘清政府與公立醫院
的治理關系”
經濟觀察報：在公立醫院管理體制、運行機制等深層次領域改革方面，新出臺的《公立醫院改革試點指導意見》并沒有給出細節操作路徑，只有原則性“意見”。當前最急需要去改革的是哪一方面？
李衛平：我認為這次公立醫院改革意見很全面，涉及到了問題的所有方面，具體操作辦法不足，這樣的好處是給地方留出了探索的空間，可以繼續“摸著石頭過河”。不好之處是容易使地方操作時不知如何下手。
我認為公立醫院改革的關鍵是需要厘清政府與公立醫院的治理關系，也就是明確公立醫院的治理結構，明確究竟是按預算制主體、自主化主體，還是法人治理的主體設立治理結構。這就涉及到公立醫院的主體定位、公立醫院補償機制、政府如何對公立醫院進行有效的監管、政府通過什么治理方式使公立醫院按照政府的辦醫目的經營等等問題。這是解決我國醫療服務面臨問題的基礎。
經濟觀察報：公立醫院治理結構不明確會導致什么樣的結果？
李衛平：公立醫院治理結構不明確，公立醫院在市場經濟中的主體定位不清楚，就無法確定公立醫院的補償機制，從而無法保障公立醫院的公益性。
如果公立醫院明確按法人化治理，就需要公立醫院更多地依靠醫療服務收入補償，相應的，社會醫療保險也要提高籌資水平和補償水平，而且政府還需要對公立醫院的公益性責任明確具體內容，并配套合理的補償機制。
如果公立醫院是預算制主體，政府的預算投入就應該成為醫院收入的主要部分，在預算制管理下，即使對公益性的具體內容不作明確規定，也能夠通過行政手段保障公益性的實現。
“公益性與市場化并不矛盾”
經濟觀察報：你如何看待“公立醫院公益性”的說法？
李衛平：在新出來的公立醫院改革試點指導意見中，更多地強調了公立醫院的公益性，但還應明確公益性的具體項目。公益性與市場化并不矛盾，不同程度的市場化應有不同的保障公益性的做法。
經濟觀察報：也有人說強調公益性就是要求政府財政補貼公立醫院，否則過于強調公益性就會影響醫院的發展，對此你怎么看？
李衛平：公立醫院的公益性分為兩塊，其中基本醫療的公益性是通過社會醫療保險的付費機制來體現的，公立醫院有責任控制成本，降低費用，這就體現了公立醫院的公益性。但社會醫療保險不可能支付公立醫院承擔的公共衛生性質服務、救災搶險、突發事件醫療救治和無主病人救治等服務，這些公共衛生類的服務應該由財政經費予以保障，或者明確如何由公立醫院的特需服務收入予以交叉補貼。預算制、自主化和法人化下的公立醫院有不同保障公益性的辦法，不等于只有回到預算制才能保障公益性。世界各國公立醫院改革都是給公立醫院放權的市場化改革過程，但都有相應保障公益性的具體辦法，不等于市場化改革就一定會損害公益性，關鍵是改革措施一定要匹配起來。
經濟觀察報：完善公立醫院的治理與堅持公益性和調動積極性是什么關系？
李衛平：公立醫院治理包括兩個層面，政府對公立醫院的治理和醫院管理者對科室的治理。政府對醫院的公益性不僅要有補償機制的保障，還需要通過績效考核激勵醫院承擔公益性服務。同樣，醫院對科室的績效考核也要形成有效的激勵，使員工在完成基本醫療服務的同時有積極性去承擔公益性服務項目。
“藥事服務費不應包括處方費”
經濟觀察報：決策者們提出增設藥事服務費，以作為公立醫院補償機制的一個很重要渠道。這在當前爭議比較多，你如何看待這個問題？
李衛平：在計劃經濟時期，15%的藥品加成是指藥房人員的勞動和藥品倉儲保管的費用，分藥和發藥損耗，也就是承認在醫院里也發生商品流通活動。當時，國家不能把醫院都包下來，就把藥品流通里面的商業利潤讓給醫院。這是改革開放初期衛生經濟學工作者就已經搞清楚的事情。從這個意義上說，當時，15%的藥品加成收入就是補償藥事服務的消耗。
而今天的藥事服務費不應包括處方費，因為它體現的是藥劑人員的服務和藥品在醫院內倉儲保管和分發中發生的費用。增設藥事服務費是承認了藥劑人員的勞動和物質消耗，但是它解決不了醫院補償機制的全部問題。如果把增設藥事服務費簡單地理解為處方費，然后又將取消藥品加成與增設藥事服務費都與醫院補償機制改革相聯系起來，容易讓老百姓產生誤解。顯然這里混淆了概念，也沒有理清機制。
“濰坊醫改模式難以實際操作”
經濟觀察報：不知道你有沒有關注到試點城市濰坊的改革，外界認為取消院長的行政級別是改革的最大特色，你怎么評價？
李衛平：我們曾去濰坊做過調研，濰坊的改革設計是好的，比較理想的，但是由于政府體制中的許多環節并沒有改革，取消院長行政級別的做法根本就沒有跟當地的人事部門對接溝通好，難以實際操作，這只是名義上的，院長和基層衛生管理干部都反映操作不了，當前也只能是在文字上落實。
經濟觀察報：現在來看，取消院長行政級別是不是有點操之過急？
李衛平：醫院不是一個獨立的體系，是我們國家事業單位的一種，它跟事業單位改革應該同步，整個事業單位改革的具體政策沒有明確，其他事業單位都沒動，讓它單獨改，根本就沒法做。哪個學校做了？哪個科研單位做了？這都是事業單位啊。一方面主張國家財政把醫院包下來，包工資，另一方面又要取消行政級別；一邊說院長要職業化，一邊又說要按照組織程序任免院長，這就不是一個清晰的思路，醫院的主體地位是不清晰的，怎么能取消行政級別？好多政策都沒有配套，根本就取消不了。
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