經濟觀察報 評論員 錢璞 十八屆三中全會關于改革的決定中對于醫療行業的發展又一次提出了鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構；允許醫師多點執業，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍等政策方針。這些在之前推出的一些政策中均已有所表述，并一再被提及。例如2009年國務院醫改方案和2012年“十二五”醫改規劃，都明確支持非政府的社會力量辦醫。2010年國務院發布的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》（以下簡稱“58號文”）中首次提出允許醫生多點執業，隨后在2011年的《政府工作報告》中也有所體現。

從2000年開始，對民營資本進入醫療衛生領域的鼓勵與支持政策沒有中斷，民營醫院也取得了顯著的發展。截至2013年9月，我國民營醫院數量已達到10795所，占全部醫院總數的45%，民營醫院提供的醫療服務占全國醫療市場的9.1%。“58號文”中提出的允許醫生多點執業政策在一定程度上打破了醫師流動的禁錮。根據北京市衛生局通報，已辦理多點執業的醫師主要體現在兩個方向的流動：由公立大醫院向民營及基層醫療機構的流動，以及緊缺專業的醫師向該?？葡鄬Ρ∪醯臋C構流動。這也印證了允許醫生自由流動所帶來的好處：一是有助于偏遠地區的患者得到高水平的診治，且大城市大醫院的醫生異地行醫，可以節省患者的費用；二是有利于技術的推廣，提高基層醫院診療技術水平；三是可促進社會資本辦醫和民營醫療機構的發展。允許醫生流動可使有限的醫療資源得到更充分的配置，緩解目前資源嚴重不均衡的問題。

但是按照各地已經實施的多點執業管理辦法，要想申請多點執業，一個必不可少的材料是“由已注冊執業地點的醫療機構出具的同意申請人在其他醫療機構執業的證明”。也就是說，要經過醫院院長和醫務處簽字，因此在實際執行過程中仍有很大的阻力。相比起龐大的公立醫院醫務人員人數，真正能實現多點執業的鳳毛麟角。

這種隱性的制度壁壘不僅存在于醫生流動領域，可以說廣泛地存在于醫療衛生領域的各個方面。雖然國家從立法及相關宏觀政策層面都在不斷推進民營醫院的合法乃至與公立醫院平等的地位，但在實際執行層面仍然存在各種難以跨越的障礙。

社會資本辦醫面臨的主要隱性壁壘表現之一就是主管部門的審批。不論是申請進入辦醫，還是醫院購買大型儀器設備，都需要通過衛生主管部門審批。且不論審批是否必要，這種制度給了主管部門很大的自由裁量空間和權力。衛生醫療體系目前仍然存在的“管辦不分”的體制，使得衛生主管部門既是公立醫院創辦方，又是醫院管理方，在這樣的環境下，對于公立醫院和民營醫院很難做到一視同仁。

隱性壁壘表現之二就是不公平的競爭環境。早在2001年《關于城鎮醫療機構分類管理若干問題的意見》）已明確指出：“要實行衛生全行業管理，在機構和人員執業標準、醫療機構評審、人員職稱評定和晉升、醫療保險定點醫療機構資格、科研課題招標等方面，應同等對待營利性醫院和非營利性醫院。”但在十多年后這一政策仍然不能落地。公立醫院為非營利性質，有政府撥款；不少民營醫院也與公立醫院一樣，承擔了一定的社會公益任務，但財政補助非常少。對于民營醫院來說，也很難進入醫保定點范疇。雖然從法規制度上，基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法并不排斥營利性醫院和民營醫院，只要服務質量、收費標準達到基本醫保條件，經醫保部門審核合格就可成為定點醫院，但實際執行時歧視現象普遍存在。而在科研制度上，現有的衛生資源分配和學術認可體制并沒有將民營醫院納入其中。民營醫院的醫務人員在專業技術人員職稱晉升、學術交流等方面受到衛生行政部門和學術團體忽視。民營醫院無法了解醫學科研招標工作，更無法參與醫學科研項目招標。在醫療事業當中，人才和技術是醫院最大的競爭力。公立醫院的醫務人員具有事業單位編制身份，在這一身份上捆綁著職稱、科研、退休保障等附加因素。如果離開了公立醫院，則意味著同時也失去了這些福利。而只要雙方的地位不對等，資源就不可能真正地實現自由流動。

因此，比不斷提出鼓勵社會辦醫更重要的，是建立和維持一個公平的競爭秩序。此次《決定》中對非公有制經濟發展提出了堅持權利平等、機會平等、規則平等，廢除對非公有制經濟各種形式的不合理規定，消除各種隱性壁壘。而壁壘消除的必要條件是行政部門要逐步從醫療服務部門退出，對公立醫院進行去行政化。將醫療服務的資格審查交中立的非政府非營利機構，讓更多的民間醫療服務資源進入到醫療服務領域，發展多層次的醫療服務，公辦和民辦醫院要實現權責的對等。

（作者為天則經濟研究所項目研究員）