周其仁：從赤醫到鄉醫

一般印象，自上世紀80年代以后，農村的赤腳醫生就消亡了。但是，2003年進行的第三次全國衛生服務調查卻指出，農村地區53.5%的患者仍在村級衛生機構看病。問題來了：既然農村的赤醫體系已經消亡，那么又是誰在村莊一級為全國過半數的農民患者看病呢？

是鄉村醫生，也就是本文簡稱的“鄉醫”。2004年1月1日開始實施的《鄉村醫生管理條例》第二條說的“尚未取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經注冊在村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務的鄉村醫生”，這是我找到的鄉醫的最正式定義。

不是那么好懂的一個定義。其一，鄉醫尚未取得執業醫師或助理醫師的資格；其二，他們已經“注冊”在村醫療機構從事醫療服務。為什么還沒有執業資格，鄉醫們卻已經可以“注冊”、并在實際上已經從事著村莊一級的醫療服務活動呢？

原來，今日農村里的鄉醫，主體就是毛澤東時代的赤醫。誠然，除了當年的“正牌”赤醫，后來陸續還有一些受過中等醫學訓練、但尚未考得執業醫師或助理醫師資格的新生代，也進入了鄉醫的行列。拋開年齡和資歷，新老鄉醫在一點上是共同的，這就是他們都沒有得到國家衛生行政當局執業行醫的資格，卻都可以在村莊一級合法行醫。

是的，鄉醫倘若進城活動，一定就是非法行醫了。不僅如此，按照上引法律條文的嚴格含義，只要超越了“村醫療衛生機構”的范圍，鄉醫的行醫活動也就不再合法。就是說，中華人民共和國的法律，對不夠執業行醫資格又網開一面，允許 “注冊行醫”的，不多不少，僅限于村莊一級。這到底是怎樣一回事？

講到底，法律可以規范的，不過是一個中國的現實而已?；睘楹?，這個中國現實的顯著特點，就是根本不足以動員足夠的正規醫生——— 哪怕是受過最起碼的現代化醫學訓練、從而按現代化的一般標準剛剛可以滿足執業行醫的起碼資格——— 到村莊一級為人數最廣大的農民提供醫療服務。在這個現實面前，要堅持現代化醫生標準并奉行 “寧缺勿濫”政策，結果就一定是“農民缺醫少藥，得不到醫療”。

毛澤東的赤醫政策，其實就是認識到即使優越性被吹到了天上，也沒有解決上述難題。迫不得已，毛澤東向傳統尋找出路，這就是動員農村本地既有人才、利用傳統的中醫中藥技術，在村莊一級建立一個“總比騙人的醫生與巫醫的要好”的鄉村赤醫體系。講過了，赤醫經驗最重要的地方，就是“大幅度降低行醫的合法門檻”。

赤醫的經濟載體是人民公社。給定當時的歷史環境，沒有、也不允許有其他經濟組織來容納赤腳醫生的服務。因此不少人以為，隨著包產到戶和人民公社的解體，赤醫也隨之壽終正寢了。例如有學者寫到，“集體經濟崩潰以后，很多村連衛生員的工資都發不出來，只好將衛生室由鄉村醫生自己來承包，或者干脆分散單干。目前，全國大約50％左右的村衛生室已變成了個體醫療點?！F在鄉村醫生的數量只有1975年的三分之二，而衛生員的數量則從1975年的328萬跌到2001年的27萬，還不足當年數量的零頭。另外，農村接生員的數量也下降了一半，從1975年的61.5萬人降為1997年的32.2萬人?！保ㄒ娡踅B光，“中國公共衛生的危機與轉機”，《比較》2003年第7期。）

這里引用的數據當然都反映了一部分事實。不過，還有另外一部分“事實”卻被忽略了。比如，即使在集體經濟沒有崩潰的時候，赤醫領取的也是“工分”，而不是國營工人或大學教授領取的“工資”；村莊衛生所由鄉醫承包或分散單干之后，仍然向村民提供收費的醫療服務；以及最重要的，隨著包產到戶改革，農民的生活生產方式發生了很大的變化，由此引起農民的需求、其中包括醫療服務需求的相應變化。

我的看法，只有把那些顯眼的事實與那些被忽略的事實放到一起分析，才可能得出比較中肯的意見。舉一個例，“現在鄉村醫生的數量只有1975年的三分之二”，到底應該怎樣看？愚見以為，先要問一問1975年的赤醫數量是不是真的很切合實際需要？我自己算是那個年代的過來人，對“偉大領袖發號召”之后，層層加碼“落實”的歷史圖景記憶猶新。加上人民公社集體行的是工分制（以評出來的工分分配實際創造的實物和貨幣），即便一個生產小隊養100個赤醫似乎也“養得起”的——— 橫豎全部工分變“毛”、每個工分的分值更不值錢就是了。

這就是說，集體時代的赤醫數目經由一個工分貶值的機制，可以既不反映當時村莊一級的真實醫療需求，也不代表真實的服務供給。1974年《紅旗》雜志向全國推廣上海川沙縣江鎮公社的經驗，說一個1500人的生產大隊配備3名赤醫，1人在大隊衛生室值班，1人下生產隊搞防治，1人參加農業勞動，實行 “三三輪換制”。天知道當時全國究竟有多少地方真的搞成了如此花架子的 “理想國”。就算搞成了，那3個赤醫真可以頂3個算嗎？

況且，包產到戶啟動了農民向其他地方的農村、城鎮、城市的流動，在規模上應該創下人類移民史的一個記錄?，F在每年一度的春運，就有一億幾千萬人上路（其中絕大多數是農民），是禍是福，這里姑且不論，如此大規模的人口移動，難道不影響醫療服務需求的改變？與“討飯也要開介紹信”的年代相比，村莊內的醫療需求有所萎縮，村莊外的醫療需求增長強勁，由此引起農村醫療服務布局的相應變化，真的就是那么“反?！眴?？

其實，“集體經濟崩潰”，并不等于、也不可能等于農業生產以及農民的經濟社會生活也一起就“崩潰”了。實際的情形有別于智者高高在上的想象，因為普通人的日常生活似乎總是連續的。困難是，昔日的赤醫究竟怎樣轉化為今日的鄉醫的？

老實說，要懂一點人民公社垮臺后赤醫的實際變化狀況，與其讀那些搬數過紙的“科學”論文，還不如從一些平實可靠的記敘入手。上周提及浙北長興縣虹星橋鎮鄉醫高福初，就是教我認知“從赤醫到鄉醫”轉變邏輯的一位老師。我交代過自己的方法：利用可以深入討論的當面訪談機會，驗證、推敲那些在閱讀學術著作、新聞報道以及各類統計資料時尚不完全明了的關于事務現狀及其變化趨勢的判斷。

鄉醫高福初原本就是一位赤醫。他的行醫本領，來自入伍時部隊的訓練、轉業后大隊出工分送到縣五七大學的培訓，以及毛澤東放發了赤醫許可后的實踐機會。上周講過了，這樣一位赤醫在人民公社時代，綜合的經濟社會地位不比大隊干部為低。那么，公社體制瓦解之后，老高的命運如何呢？

“工分保障沒有了”，老高家里也分到了土地。不過，高醫生掌握的醫療技術并沒有因此作廢——— 村里的老鄉還是要請他看病。這一點對我啟發頗大：“工分保障”不過是形式，村里的農民對可及的醫療服務的需求，才是事情的根本。不是嗎？公社解體并沒有帶走農民的醫療需求，而只要這種需求還在，農民養醫的本質就沒有變。

變化的是獲取報酬的形式。赤醫靠集體工分、鄉醫靠個體患者的現金。由此派生出來的一個現象，就是赤醫之間的收入差距較小，而鄉醫可就不同了：肯干、能干、服務好的，與醫術平平、態度又不那么好的鄉醫之間，收入差距逐漸拉大。以虹星橋鎮為例，近年鄉醫收入高的每年達10萬，低的也有1－2萬。平均估計，鄉醫還是維系了位居當地收入的中上水平。

老高介紹，“鄉醫收費主要靠藥”。原因是，農民對獨立的醫療服務似乎評價不高。老話說“藥到病除”，“看醫生”無須破費，拿到了除病之藥再交錢才比較合乎農民的公道。更令人意外的是，“以藥養醫”早在公社時代就開始了。那時雖有“看病打針不化錢”的宣傳口號，但實際上赤醫還是收幾分錢掛號費；藥費開始由集體貼，后來也要收費，辦法是“赤醫決定用的藥，收藥價的30％；患者指定用的，收100％”。

上文提及的村莊接生員人數銳減，老高的看法是農村婦女生養方式的轉變。浙北農村算不上全國最富有的，但1990年代以后，當地農村婦女除非意外早產，絕大多數都到鄉鎮衛生院生孩子。需求變化了，還要那么多鄉村接生員干什么？

小結一下。赤醫并沒有隨公社時代的結束而消失。整體看，他們不過轉變為鄉醫而已。從經濟基礎討論，原來的集體經濟工分制，被患者交費、現金給付、以藥養醫、以及村莊醫療需求向鄉鎮和鄉鎮以上醫療機構集中所替代。其中，除了最后一點，即部分村莊醫療需求向上提升，新一代鄉醫看來也就是傳統的農村醫生。歷史轉了一大圈，莫非其中真有什么宿命嗎？

赤醫并沒有隨公社時代的結束而消失。整體看，他們不過轉變為鄉醫而已。原來的集體經濟工分制，被患者交費、現金給付、以藥養醫、以及村莊醫療需求向鄉鎮和鄉鎮以上醫療機構集中所替代。其中，除了最后一點，新一代鄉醫看來也就是傳統的農村醫生。歷史轉了一大圈，莫非其中真有什么宿命嗎？