周其仁：不如人意的全盤公醫

50年代才真正使 “全盤公醫制”成了全國規模的現實。背景人所共知，就是國家對農業、手工業和工商業的大規模社會主義改造。舊中國為數不多的“國立醫院”，以及由外國教會或傳教士創辦的醫院，收歸為社會主義國有醫院的最早成員。原來的私立醫院，則經過“公私合營”改造，陸續進入完全“公辦”的序列。

對于人數眾多、形形色色的私人開業醫生和鄉村醫生，改造的方略是把他們組織成類似合作社那樣的 “聯合診所”。也像合作社一樣，聯合診所的公有程度可以逐步升級。最初的“半社會主義”組織，以個體醫師的私產為基礎，通過聯合行醫的有關章程，逐步限制私醫們傳統的行醫自由。隨著限制條件的日益完備和嚴格，“聯合診所”向更高級的公醫機構過渡，私醫們也最終被全盤納入“公醫”制度。

這些具體的、變化的聯合行醫的限制條件，包括注入資本的份額確定、收入和利潤分配辦法、參加公共衛生和防疫活動的義務、統一收費標準和明碼標價、調整醫療服務布局、禁止并處罰私自應診行為（感興趣的讀者，可以參閱楊念祖的《再造“病人”——中西醫沖突下的空間政治 （1832－1985）》，中國人民大學出版社2006版，第299－302頁）。很清楚，隨著對行為的限制范圍的擴大，私產的內涵不斷縮小。從理論上看，“聯合診所”的出發點可以是私醫之間基于自愿的一個限制性協定，而隨著這些限制條件的逐步擴展，個體醫師也可以經由自愿之路進入全盤公醫制。

歷史不過是在演示，完全依賴自愿的改造路徑一定無比漫長。事實上，疾風暴雨式的大規模群眾運動和階級斗爭的政治壓力，在有能力深入城鄉基層的超強國家的動員下，構成了以全盤公醫制改造私醫的大環境。在這個特定的背景里，雇有伙計或收留學徒的醫生和師傅，常常被當作 “資本家”處理。事實上，“聯合診所”相當普遍地被當作工商聯的一項下屬業務。余下的個體私醫即使被劃入了勞動人民的范疇，也因為“個體行醫”這種落伍的經營方式而必須加快改造。簡言之，避開“政治不正確”，是推進全盤公醫制的強大助燃劑。

應該在人民公社化之前，全國包括農村在內就完成了全盤公醫制。城里當然都是公立醫院的天下，我們只有通過按序數編列、或以行政區命名的人民醫院的歷史檔案中，才能仔細辨認出這些醫院的實際出身。農村地區呢？“聯合診所”早已隨著人民公社化運動升級為社會主義程度更高的公醫機構。后來各地掛牌的 “公社衛生院”或“大隊衛生所”，有不少原本就是鄉村私醫的聯合診所。1958年9月，毛主席批準《紅旗》發表“岈山人民公社試行章程（草案）”，明文規定“公社實行公費醫療”，并規劃“社有中心醫院，能夠收容一般重病號；大隊有門診所，能夠診治輕病號；生產隊有保健員和接生員，能夠進行預防疾病、看護病人和為產婦接生的工作”。也從那個時刻開始，“看病不要錢”就成為輿論宣傳的一個重點，給廣大農民帶來天堂般的憧憬。

至此，全盤公醫制才夢想成真。王子1936年表達的理想，即“由政府計劃全國的衛生事業。舉凡國內一切衛生的設施，均由政府完全籌設。所有醫師及護士等工作人員，亦均由政府訓練供養”，已經在中國城鄉全面實現。在全盤公醫制下，不但公共衛生成了政府掌管的 “事業”（由此所有公醫都成了國家事業單位的雇員），而且從來就屬于個體行為的看病行醫活動，也悉數納入了公醫制軌道。

這也為驗證全盤公醫制究竟是不是 “惟一合理之解除困難方法”提供了條件。平心而論，我認為全盤公醫制對改善公共衛生狀況貢獻良多，但若論醫療服務，公醫制的優越性似乎還有待證明。不說別的，倘若全盤公醫制真的“惟一合理”地解決了農村醫療問題，為什么在實現公社化6年之后，毛澤東還要為農村醫療服務大發雷霆？

在“解讀赤腳醫生（見本報2007年4月23日55版）”一文里，我引用過毛主席當年對衛生部的嚴厲批評，其中最主要的一點，是老人家認定“廣大農民得不到醫療。一無醫生，二無藥”。這里要討論的問題是，為什么全盤公醫制的建立，并沒有像這個主張的倡議人曾經認為的那樣，惟一合理地解決農民看病難的問題？

在湖南與一位業中人的交談，對我思考這個問題大有裨益。他找出的一份歷史文件，為理解為什么全盤公醫制未能如愿以償，提供了一個難得的“文本”證明。這是1962年3月10日，中共衡陽市委對當地衛生機關“關于整頓農村基層衛生組織”請示報告的批復。文件簡述了衡陽地區醫療衛生機構的歷史沿革，以及公社化后農村衛生醫療的實際狀況和面臨的問題。文件說，“（當前）農村基層醫療對保護人民身體健康，支援生產起到了積極作用。但在工作上存在不少缺點，比如管得過死、過嚴、分配不合理、基層的力量較弱，醫務人員的積極性沒有充分發揮出來”。

怎樣解決問題呢？批復同意開展整頓，并指示“此次整頓的原則是：有利生產、方便群眾、有利于調動醫務人員的積極性。在機構設置上秉著 ‘小型、分散、簡易、綜合’的精神，采取國家辦、公社和大隊集體辦、醫務人員聯合辦、個體和半醫半農五種體制。在分配上本著多分少積的精神，堅決貫徹按勞付酬，反對平均主義（包括地區與地區之間、人與人之間）?！?/P>

奇了怪也，為什么全盤公醫制就很容易 “管得過死、過嚴、分配不合理”，結果導致“基層的力量較弱，醫務人員的積極性沒有充分發揮出來”？更離譜的是，這個衡陽市委定下的對癥下藥之道，不但不是進一步提升公醫制的程度，卻選擇了“向后退”，重新搞“國家辦、公社和大隊集體辦、醫務人員聯合辦、個體和半醫半農五種體制”？

我認為，根子就在中國公醫制首創人王子當年所說的 “由政府計劃全國的衛生事業”。一旦政府計劃超出了原則意見的范疇，變成事無巨細皆作詳盡規定的系統管制，“計劃”就因自身高昂的信息成本而脫離了實際。很不幸，這正是公社化高潮后完成的我國全盤公醫制的寫照：政府不但全盤改造舊醫，規劃醫療服務的組織模式及其分布，還規定了行醫的資格門檻和統一的服務收費與報酬標準。這一切，也許可以在本本上寫得頭頭是道——正如今天醫改專家信筆寫來的方案建議一樣——可是放到中國這么一個幅員遼闊、地區發展極不平衡、尤其是還有幾億居住分散、收入很低的農民人口的大國，執行起來卻常常事與愿違。

最基本的矛盾是，符合國家標準的醫生根本不可能到人口積聚程度非常低的廣大鄉村提供服務。同時，傳統上自發產生的、“土”的、不可能符合現代標準的鄉醫，卻再也沒有資格合法行醫。由此，“政府計劃的衛生事業”就不斷內生出一個“基層薄弱”的結局。加上統一劃定的醫療服務收費標準和醫護人員報酬體系，改造成公醫的“醫務人員的積極性沒有充分發揮出來”，全盤公醫制在動員醫療服務資源方面，即使不算乏善可陳，也遠遠不能讓全盤公醫制的推行者感到如意。