新醫改下的“蛋”：人保健康湛江樣本

經濟觀察網 記者 歐陽曉紅 “新醫改透露政策利好，專業健康保險公司將迎來新機遇?！?月7日，人保健康黨委書記、總裁李玉泉說。

剛剛公布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（以上簡稱“新醫改方案”）無疑給商業健康險業帶來了無限的想象空間。

湛江樣本：新醫改經辦模式探索 

李玉泉透露，新醫改方案所倡導的經辦模式在廣東湛江其實已有成功實踐。 

他介紹說，人保健康湛江中心支公司積極配合當地政府，參與推進城鄉居民醫療保障一體化改革，在不增加居民負擔的情況下，為所有參保民眾（約563萬人）提供補充醫療保險和健康管理服務。 

譬如，該支公司為當地社保部門提供基本醫療保險的費用審核、就醫巡查、與醫院直接結算等專業化管理服務，方便參保民眾的就醫治療和費用結算報銷，有效控制了不合理醫療行為，提高了醫療保障體系運行效率，創造了“服務保障多元化、管理平臺一體化、合作各方互利共贏”的湛江模式。 

“該模式實現了城鄉居民統一參保，基本醫療保險與補充醫療保險無縫銜接，健康保險與健康管理有機結合；”李玉泉說，“其效果是參保人員保障有效擴大，享受便利優質的醫療服務，醫療費用結算報銷方便快捷，社保部門與專業健康保險公司、定點醫院無縫連接?！?nbsp;

的確，新一輪醫改已經上路，新醫改必須直面的一個基本問題，即有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間分配、政府如何利用有限的財政來滿足無限的保障需求。 

業內人士分析，湛江經驗顯示，由專業健康保險公司配合政府基本醫療保險提供的補充醫療保險和健康管理服務，不僅方便了參保民眾的就醫治療，控制住不合理的醫療行為，提高醫療保障體系運行效率，還實現了參保人員、政府、醫院、保險公司的四方共贏，或可為商業保險公司參與醫療保障體系建設提供最好的例證。 

80%覆蓋面的背后 

來自人保健康的數據顯示，截至目前，人保健康在湛江為當地4.5萬公務員提供醫療補助保險、為26萬企事業單位職工提供大病救助保險、為563萬城鄉居民提供基本醫療大額補助保險，服務人群達593.5萬人，覆蓋湛江市區及下轄的5個縣市，約占湛江全市人口（745萬人）的80%，承擔醫療保障責任超過1200億元。 

據悉，2009年1月，湛江成功實現新農合和城鎮居民并軌運行，率先在全國經濟欠發達地區建立了以基本醫療為主、大額補助為補充的多層次城鄉居民基本醫療保障制度。 

其具體做法是，湛江市社保部門根據當地醫療保險基金結余情況，將城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的15％用于購買人保健康的大額醫療補助保險服務，在個人繳費標準不變的情況，根據繳費檔次的不同（城鄉居民以戶為單位按年度參保繳納基本醫療保險費, 每戶可選擇每人每年20元或50元兩種繳費標準繳納），將當地城鄉居民的保障限額由原來的1.5萬元分別提高到3.5萬元和6.5萬元。 

此外，在湛江市各級社保部門的辦公大廳，均可見人保健康設立的服務窗口，向參保人員提供基金征繳、憑證審核、費用報銷等項服務。 

而在湛江市的112家醫保定點醫院，由人保健康派駐的醫保專員組成了醫療服務巡查隊伍，通過查訪參保人員就醫情況、審核醫療檔案等方式，變被動的事后費用審核為主動的全過程監控，防范了掛床住院、小病大醫等現象，減少了不合理賠付。 

另外，由人保健康與社保部門共同開發的醫保信息管理系統，可以對參保人員就醫行為實施全程監控，并將醫保專員住院巡訪、病歷審核結果等相關信息導入系統，由保險公司專人負責進行分析評價并及時向定點醫療機構進行反饋，若發現掛床住院現象，公司有權拒絕向醫院支付相關費用。 

為方便參保人員費用結算，人保健康和社保部門對定點醫院采取 “總量控制、按月預付、年終結算”的先預付后審核結算方式，即每月按實際應支付賠付總額的80%左右預付給定點醫院，余下10%左右作為年終結算資金，10%左右作為審核資金，其中審核部分待賠付案件審核完畢后，根據審核結果多退少補。 

這樣，參保人員在出院結算時，只需向醫院支付本人承擔的醫療費用即可出院，簡化了理賠手續，避免了之前憑就醫憑證層層審批、多次往返報銷的問題，便于參保人員看病就醫。 

事實上，經過一年多的業務運行，廣東湛江初步實現了基本醫療和補充醫療無縫鏈接，做到了對外一個窗口、一個平臺，一次結算。 

業內人士稱，湛江經驗顯示，在有條件的地區實施經辦基本醫療和承辦補充醫療一體化試點，可發揮專業健康保險公司的專業優勢，從而提高醫療保障體系運行效率。 

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