早在新醫改尚處討論階段時，縣級醫院改革就已經拉開帷幕。

本報獲悉，在衛生部安排下，目前江西、山西和陜西等省試點縣市已經開始入手研究改革方案，其中始于2008年6月的陜西子長模式最有可能成為范本。

據了解，目前全國8000多家縣級醫院中，每家醫院來自當地政府的財政投入僅占醫院總收入的5％－10％，這導致縣級醫院對藥品收入的依賴程度較高，每年藥品收入占縣醫院總收入的50%或以上。

縣級醫院之渴

目前，全國有8000多家縣級醫院，縣級醫院擔負著全國70%的發病率的救治和9億人的醫療任務。衛生部人士這樣形容，“大頭改好了，才能預示著醫改得到認可?！?P>2011年全國醫療管理工作會議上，衛生部副部長馬曉偉透露，公立醫院改革試點已進入點面結合、加快推進的新階段。接下來，將在全國選擇300家縣級醫院推進綜合改革試點，實施醫藥分開，減少藥品濫用，控制醫藥費用過快上漲等問題。

然而，全國8000多家縣級醫院，在以往醫療體制的大背景下，已經逐漸形成與目前發展很不適應的諸多現狀。

香港艾力彼醫院管理研究中心在2010年調研全國6204家擁有獨立財政權、縣市級綜合性醫院后認為，無論是經濟實力還是醫療市場發展狀況，都給人以東部強西部弱的印象。而且，縣級醫院在管理、人才和技術三個層面上存在較為突出的問題。

管理水平滯后幾乎是最嚴重的問題?？h級醫院大都處于邊遠地區，也都是當地的龍頭老大，長此以往的無需競爭生存狀態，導致醫院自然競爭意識薄弱，管理水平低下。

另外，縣醫院的醫務人員大都學歷較低，大專學歷居多，本科成了個別現象，碩士、博士人才的聘用率小到可以忽略不計。

醫院的基礎建設也相對薄弱，“買設備、蓋樓房、設床位等等，這些都需要大量的財政支出，沒有政府投入，生存能力普遍低下的縣醫院要成功轉型只會是張口頭支票?！痹撗芯恐行慕淌谇f一強告訴本報。

據他介紹，目前縣級醫院的業務收入大約在1到2億，最高可達五六個億，少數生存能力差的縣醫院也有1000萬到2000萬業務收入。在這些收入中，藥品收入的占比接近50%，甚至更高。

而縣醫院每年獲得的政府財政投入約占醫院總收入的5％－10％。如高州市人民醫院，過去幾年中，政府財政投入占醫院總收入的比重最高0.3%。

子長模式

縣級醫院改革啟動之初，衛生部選取了地方已經探索改革的縣級醫院作為試點。這就包括陜西省子長縣人民醫院。

據山西衛生廳人士介紹，子長縣人民醫院藥品占總收入費用達到50%以上，看病難、看病貴的矛盾在這個不到30萬人口的縣城非常突出。雖然收入的重要來源是藥品，但醫院逐漸形成的債務接近2000萬元，每個月醫院的工作人員只能拿到工資的70%。

2008年6月，子長縣邁出改革的第一步，醫院回歸公益角色，醫院的運營經費、建設、設備等也有政府撥款。債務統一打包后背到政府的背上。

“所有的都由政府財政出資，藥費肯定要降下來了，不然報銷比例還是很高，那政府不花了冤枉錢嘛?！标兾魇⌒l生廳一位人士說。

在藥品使用方面，子長縣醫院采購的藥品價格比招標價還要低，總體核算，藥品價格下降率達40%左右。有 近 2000種 藥 品 的 價 格 下 降36.67%，1000多種藥品的價格下降幅度超出40%。如果用下降后的藥品價格與以往的藥品價格相比，子長縣醫院每年將減少500萬的藥品收入。

在醫療行業，普遍的認識是，老百姓用多少藥，取決于醫生的那張處方單?！叭绻t生還是使勁往出開藥，那用藥負擔還是沒法減輕?！睘榱斯茏♂t生的處方單，子長縣醫院改革了處方提成法，即每個醫生接待一個病人，開的這張處方單中，不管醫生開出了多少錢的藥品，醫院都按1塊錢給醫生提成。以往是，醫生的提成按開出藥品的金額算。

此舉掐斷了醫生開大處方積極性的同時，醫院單獨與一家醫藥經銷企業簽訂藥品配送協議，這一招使得醫藥代表與醫生徹底失去了業務聯系。

“以前一年用不了1000支青霉素，現在1個月用6000多支?！币驗榍嗝顾厥且环N基藥，價格便宜，在使用抗生素方面，醫生在提成的驅使下，普遍都愿意避開青霉素，而開價格昂貴的進口藥。

陜西衛生廳人士介紹，幾個改革回合下來，以前一個月藥品收入就達100萬，現在5個月加起來才200多萬。

而藥品收入的降低，預示著政府投入的增加，據介紹，2010年，將醫院的建設、買設備資金和藥品補貼加起來，一年的投入接近億元。

員工的工資較以往有相對幅度的增長。為提高醫務人員積極性，縣財政每年專門劃出200萬左右的專項獎勵資金，學術、技術受到表彰的，都有份獲得獎勵。

“去年，有些醫生光績效、獎金這塊兒就接近5000多元?！标兾餍l生廳人士認為，子長縣醫院的改革在一定程度上是成功的，緩減就醫矛盾外，縣政府財政實際上每年的衛生投入相對會下降。

“多用藥、高價藥有一部分還是要醫保拿錢，這錢還是政府出，改革與不改的差別就是，改之前，政府出錢是一種方式，改之后是另一種方式?！痹撊耸勘硎?。