北京模式

不久前，北京市政府高調宣稱將全額補貼公立醫院虧損，北京市政府的這一決定立即引發了業界的震動，被認為是北京市推進公立醫院改革的一個具有標志性意義的決策，真正觸及醫改核心，業界稱其為“北京模式”。

北京市衛生局財務處處長劉建民在接受媒體采訪時則表示，執行這一政策的底氣在于近幾年來在政府主導下開展對公立醫院成本核算的試點經驗，即算清楚醫院到底虧多少錢，政府應該補多少錢，否則無法兌現政策性虧損補貼政策。這也是“北京模式”的核心內容之一。

早在2003年，北京市衛生局、財政局就開始在市、區兩級醫療機構推行成本核算工作，迄今已累計完成了2萬余個醫療項目的成本核算。2007年，北京市制定出臺了公立醫院財政補償方案，并率先在北京朝陽醫院啟動試點。

到2009年，在朝陽醫院全面試點的基礎上，北京市衛生局、財政局又正式啟動了北京宣武醫院、同仁醫院、友誼醫院、天壇醫院、積水潭醫院、安貞醫院、世紀壇醫院7家醫院的醫療項目成本核算工作。

對這8家綜合醫院項目成本核算結果進行比較分析以后發現，在2000多個醫療項目中，贏利項目占43%，虧損項目占57%，超過 50%的醫療項目存在不同程度的虧損。其中護理費、治療費、門診掛號費、診療費、住院治療費全部虧損，“特別是住院診療費的收費標準與成本投入背離較為嚴重。這也直接導致了這些醫院運營虧損?！眲⒔裾f。

從2004年開始，朝陽醫院全成本核算項目試點，確定了可列支成本的項目包括直接或間接為醫院醫療活動提供的各種勞務報酬的人力成本，以及包括醫用設備成本、藥品成本、醫用器材成本、保障服務成本以及經營費用等其他特殊支出的公用成本。

“一核算下來發現虧損的項目很多?！背栣t院總會計師張仁華說。據該院披露的數據，2006年，該院共開展醫療服務項目2068項，若分科室統計則為4046項。按核算分析的6大項目類型統計，該院計有床位費、護理費、技術勞務費、診療費4大項全面虧損。

2007年，該院平均收費標準為每床日35.9元，平均成本為82.27元；護理費平均為每人日收費11.5元，平均成本為66.34元；技術勞務平均收費標準為468.5元，平均成本為1124.91元；診療費平均每例收費標準為7.17元，實際平均成本為35.07元。

有收益的是檢驗類和儀器設備2個項目：檢驗類平均收費標準為78.24元，平均項目成本為69.24元；儀器設備平均收費標準為375.49元，平均項目成本為216.26元。

大家覺得現在 “醫院去不得”，看病很貴，檢查費很高，這樣的情況下，醫院怎么還會出現虧損？對此，北京市衛生局財務處處長劉建民坦陳，雖然大家覺得看病貴，但有些醫院仍然入不敷出，就是因為醫院的成本也很高，而政府的補償又沒能和醫院成本掛鉤。較低的服務價格與較高的服務成本間的價格差，則需要醫院通過獲取更多的藥品加成等方式來填補，所以產生了“檢查多”、“看病貴”等問題。

科室核算突破口

為準確分析掌握公立醫院經營管理狀況，探索完善公立醫院財政補償辦法，為合理定價提供數據支持，但醫院的運營與企業大不相同，如何核算？

朝陽醫院試點的做法是以科室核算為突破口，新型財政核算制度采用四級分攤的方法，即管理費用按照各科室人數進行分攤、醫輔科室是按照工作量進行分攤、醫技科室是按照收支配比的原則，比如消化科開出放射單多的話，那么承擔放射科的分攤成本就要高，四級分攤后，收入和成本最終要落實在臨床科室上。

為適應全成本管理的要求，朝陽醫院重新確定了劃分核算單位的標準，將原來的臨床大科細分為門診和住院科室，并將臨床檢查科室從臨床科室中分離出來。如呼吸科就由原來的一個科被細分為門診、睡眠門診、實驗室、研究所。

全院成本核算的單位由原來的80多個增加到260個，醫療輔助類成本按照誰受益誰承擔的原則，將成本逐一分攤到相應的醫療科室成本內，計量服務工作量則以服務材料費或內部服務價格作為當量分攤。

通過電腦核算成本系統，全院所有科室細分的各單元收支數據清晰可見，大到各科室年度的總成本，小到每個病區醫療器械、輸氧成本或分攤的水電等成本。

這就是包括6大類25張報表，已作為模板在北京多家公立醫院推廣使用的全成本核算系統，新型成本核算將全院科室分為4大類，直接醫療科室包括門診和病房；醫療技術科室包括檢驗科、放射科、藥劑科、手術室等；醫療輔助科室包括水暖組、木工組、汽車房、掛號處等；管理科室包括行政和后勤等具有管理屬性的科室。

“原來只統計消化科一個大的科室的收入成本情況，分開后，就可以看到各科室多少大夫出診、門診量是多少、相應的收入是多少?！背栣t院財務處的一位核算員介紹。

“實行科室成本核算以來，科室醫療成本管理方面也出現了不少變化?！背栣t院院長王辰說，過去科室喜歡爭人、爭設備，而今使用人、財、物統統要講究成本，爭的現象明顯緩解。

過去醫院各科室往往只注重創收而不關心材料的消耗，現在科室的管理意識發生了轉變，開始關注成本。透析室和血液科主動聯系廠商了解鹽水、透析液、PICC管等物品的價格，并將信息反饋給物資科，由物資科擇優選擇廠家，節約了本科室和醫院的運營成本。

問及醫院實行成本核算以來的變化，朝陽醫院住院醫生王民（化名）舉了個例子：“有一回醫院領導帶著十幾個人來科室參觀，讓護士長倒杯水給客人，護士長卻心疼不已，一個紙杯成本好幾毛錢呢，護士長事后說?！?P>王民坦陳，在醫院實行成本核算之后，以科室為核算單元，迫使科室主任和護士長對科室日常的消費控制得非常緊，生怕一不小心，開支超標。

成本仍是謎

如此細致的成本核算，能最終算清公立醫院到底應該補貼多少嗎？答案依舊不確定。

“北京市8家公立醫院推行的成本核算方法只是在算醫療項目和科室管理成本，醫院的全成本核算里并沒有過多提到藥品成本和收入，而一直以來，藥品收入幾乎占據了醫療機構收入的大半壁江山，這也是在政府補償不足的情況下，醫療機構得以正常運轉和發展的關鍵?，F在是各醫院都在強調自己醫療項目成本的虧損，卻不提藥品收入，讓人感覺有些避重就輕，最后導致醫院運行成本仍是一個難解的謎?！敝袊l生經濟學會一位從事衛生服務成本與價格研究的學者質疑。

這位不愿具名的學者透露，長期以來，公立醫院的運營就是一個迷局，對于醫院運營情況，有很多院長自己都是稀里糊涂的，甚至都看不清醫院運營虧在哪里。而且藥品收入比例不大幅降下來，只強調虧損和政府補償的需求，是否會導致最后的好處都給了醫院，而患者看病貴與看病難問題得不到任何改變？

研究者認為，成本核算概念由企業引入醫院后，雖然很多醫院都在探索行之有效的核算方法，并取得一定成效，但也存在許多問題，總體結果并不令人滿意。

業內人士分析這其中有三個原因需要引起注意：第一，醫院實行成本核算沒有固定模式，與現行制度不配套，最關鍵的是缺乏一個準確、清晰的量化標準；第二，開發醫院成本核算系統的IT企業各自為政，并沒有基于一個行業標準的平臺來進行，醫院對于這類商品的甄選也往往缺少準確的判斷，從而失去醫院成本核算的專業依據；第三，目前多數醫院將核算重點放在大型醫療設備、藥品和科室承包上，雖然在短期內增加了收入，但也存在一些負面效應，很多醫院成本核算停留在“摸家底兒”、算獎金的水平上，院科兩級核算多是“一切向錢看”。顯然，這些問題從根源上還無法解決醫院對“成本核算”的現實需求。

采訪中，也有業內人士對當前醫院的成本核算方法中，缺乏第三方核算和進一步監督的情形表示擔憂，讓本地衛生局作為執行本地公立醫院成本核算的唯一主體，風險很大?！俺杀竞怂阏摺钡墓允欠衲艿玫阶銐虻谋Ｕ?？

四川大學華西醫院財務處處長張進認為，目前成本核算的醫院大部分尚未建立規范、合理、有用、有效的成本核算系統，醫院成本核算主要在《醫院會計制度》規定的會計核算范疇進行。這在某種程度上使醫院會計核算系統與成本核算系統難以統一，某些方面甚至相互矛盾。醫院成本核算大部分為內部獎金分配提供依據，或以醫院增收節支為目標，分部門或科室、班組進行收支測算和工作量測算，并且缺乏完善規范的資料記錄和檔案記錄。由于醫院成本核算受體制、觀念、技術、環境、應用等因素的影響，在現實應用中存在不足和缺陷。

張進認為，要改善醫院成本核算水平，有效降低醫院成本，勢必要對現行醫院會計制度的成本核算體系進行修改和完善，明確成本核算的真正目的、方法和范圍。