經濟觀察報 記者 葉靜宇 家住彭浦新村的金先生，最近感覺肋骨疼痛，坐了一個多小時的車趕到位于盧灣區的瑞金醫院，又排了半個多小時的隊，醫生很快就診斷并無大礙。

盡管對排隊等候時間過長頗有抱怨，不過在他看來，首診一定要挑大醫院才放心。

瑞金醫院的醫生告訴記者，像金先生這樣在三級醫院首診的普通病人非常多。但實際上，有統計顯示，上海各三級醫院的門急診病人中，社區或二級醫療機構有能力治愈的超過六成。

這造成了三級大醫院人滿為患，大量的二級、社區醫院成為“閑置資源”。在醫療資源豐富的上海，“看病難”的問題實際上是指“到大醫院看病難”。區域醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）正是針對這一矛盾而提出的緩解方案。

今年1月和4月，上海先后在市中心的盧灣區和郊區的崇明縣成立了兩家醫聯體。按上海市政府的想法，如果這兩個試點成功，醫聯體將于3至4年內在上海各區縣全面推開。

5月17日，醞釀了兩年多的上海市新醫改方案正式公布，醫聯體改革試點在此次醫改中被明確作為今明兩年計劃完成的十項重點工作之一。

不過，醫聯體并非一項孤立的改革舉措。有關專家表示，一些涉及醫院管理和運營、醫保配額等方面的問題，如果不能通過更深層次的改革來解決，醫聯體將很難發揮其應有的作用。

                                   醫聯體破題

上海推行建立的“醫聯體”，是一種“3+2+1”的模式，即由區域內一所三級醫院為龍頭，聯合若干所二級醫院、社區衛生服務中心，組成以聯合體章程為共同規范的非獨立法人組織。

其核心是通過醫聯體內各級醫療機構之間資源整合、分工協作、分級就診等創新機制，引導市民分層就醫，優化就醫秩序。

以今年1月成立的瑞金-盧灣醫聯體為例，該醫聯體由一家三級醫院——瑞金醫院、2家二級醫院和4家社區衛生服務中心組成。依照其新近設計完成的醫聯體協議書，簽約的居民如有不適，可先在社區衛生服務中心完成首診，根據患者病情，社區衛生服務中心可幫患者轉診到“醫聯體”內二、三級醫院治療，待病情穩定后轉回社區進行康復護理。

按照瑞金-盧灣醫聯體的設計模式，與之簽約的居民將感受“社區首診”、“分級轉診”等新的就醫流程所帶來的便利，同時還將享受住院轉診綠色通道、通過社區醫院預約三級醫院專家門診等捷徑。

瑞金-盧灣醫聯體還將構建數據共享交換平臺，通過該平臺，醫聯體內各醫院的輸液病人互相予以確認，病人取藥也將實現互認，減少患者就醫往返次數。同時，醫生可以調閱到患者在“醫聯體”內任何一家醫院的X光片、B超、心電圖等檢驗單，避免不必要的重復檢查。

在人才機制方面，在框架設計上就已明確要求醫聯體內各級醫療機構之間醫護人員實現“柔性流動”，三級醫院的技術和專家要下沉到社區，并定期到社區衛生服務中心進行業務指導。瑞金醫院對外合作與發展部主任、瑞金-盧灣醫聯體理事會副秘書長謝冰表示，該醫聯體正式進入運轉后，市民每天都能在該醫聯體內的每一個社區衛生中心見到瑞金醫院專家的身影，瑞金醫院也將與基層醫療機構、社區中心合作，對醫務人員進行聯合培訓。

據悉，新華-崇明醫聯體也將參照這一模式。

                                    民眾之慮

不過，在制度設計上旨在理順就醫流程、改變不合理使用醫療資源現狀的醫聯體，目前卻難以獲得市民認可，醫聯體與市民的簽約也遲遲未能展開。最主要的問題是民眾對基層醫療服務能力不信任。

上海市統計局的調查顯示，近七成不贊成醫聯體的市民中，有46.9%認為“醫聯體”會使自己失去選擇醫院的自由，22.6%擔心會延誤病情。

在上海市的另一項調查中，47.6%的受訪市民擔心社區醫院的醫生水平低，而不把社區醫院作為就醫首選，13.5%的人覺得社區醫院醫療設備差，11.9%的人認為社區醫院藥物種類不全。

謝冰介紹說，其實分層就醫的做法在國際上已經比較普遍?！霸谝恍┽t療發達的國家，首診幾乎都是通過家庭醫生。如果不是什么疑難雜癥而非要去醫療資源豐富、條件更好的醫院看病，其實是一件非常難的事，首先，好幾個星期或許都排不上隊，然后，看醫生之前首先要接受助理醫生的預診，如有必要才轉給醫生?！薄爱斎?，我國現有的體制下是無法照搬國外經驗的，”謝冰坦言，“一方面是由于我國較高端的醫務人員仍然大量集中在主流的公立醫院內，而公立醫院又是以公益性服務為主；另一方面，我國基層和社區醫療服務水平還跟不上，家庭醫生的普及性也不高?！?

業內專家認為，醫聯體試點能否取得成功，關鍵在于基層醫療機構能否讓市民滿意和信任，而這一指標目前顯然尚未達到。

對此，參與醫聯體項目設計的上海交通大學公共衛生學院教授鮑勇指出，醫聯體的首要目標應是提高基層醫療服務能力，加強社區醫療建設。而上海市衛生系統有關人士則表示，社區醫院難以留住人才、醫療設備和服務意識都略顯老舊，一直制約著醫療服務水平的提高。

                                    體制之困

作為深化公立醫院改革的一項重要舉措，醫聯體能否實現它所承受的使命，從現有的體制來看仍是困難重重。

比如，盧灣醫聯體盡管只有7家醫療機構，卻分屬于不同的系統，其行政主管部門各不相同，財政來源也不一致，要做到統一協調并非易事。

目前，醫聯體采取的是理事會領導下的總監負責制，已成立的理事會由市衛生局、申康醫院管理中心、區衛生局、交大醫學院以及社會有關方面的代表共同組成，并將由理事會聘請總監，業務、財務、人事、管理都由總監負責，總監再進一步遴選副總監、財務、人事、醫療質量等各部門負責人，聯合體內所有醫療機構不能獨立開展業務，必須通過新的管理機構運作，基層醫院的院長負責執行?！斑@種總體設計思路在政府層面已達成一致，但若沒有制度上的保障和相對統一、獨立的運營體系，要做好醫聯體是很難的?！鄙虾＝煌ù髮W副校長、瑞金醫院院長朱正綱在接受媒體采訪時說。

“歸根結底涉及到經濟利益，別人為什么要把病人轉給你？再如醫保額度問題，假定瑞金醫院原來有5000萬元的醫保額度，如果運行醫聯體，我的病人少了，政府就把我的醫保額度減少，那我們醫院的經濟利益就會受到損失。所以只有政府配以適當的政策才能有效推進改革的深化?！?

上海市政協委員金如穎認為，與之前各種醫療資源整合的模式相比，“醫聯體”以理事會為中心，統一管理，運行更高效。但仔細探究，其中仍然存在風險。

“根本問題是醫聯體目前還不具備獨立法人資格，還沒有獨立明確的法律地位?！苯鹑绶f指出，作為最高決策機構的理事會，在實際管理運營，如人員錄聘、資產管理、管理機構設置、管理者權限等方面，并沒有獲得獨立法人的相應權限。許多本應公立醫院自身管理決策的事務，實際上都由政府的相應主管部門代為管理，責權不明晰。

不過，由于涉及更堅深的改革問題，并非在上海市層面就能協調，給予醫聯體獨立法人地位的提議并未被提上議事日程。