長三角醫療一體化步入深水區(2)

深水區難題

不過，一體化進程的瓶頸仍然在于在各地形成統一的結算平臺。

“難度很大，算是到了深水區了，摸不到石頭，我們要撐竿子?！币晃回撠熼L三角醫保一體化的人士說。

該人士表示，現階段國內的醫保統籌是以縣為單位建立的，不同城市甚至同城區縣之間對就醫的支付范圍、結算標準都會存在差異。長三角16個城市雖然同處經濟發達地區，相互之間的差別也比較大。據其估算，蘇南和蘇北之間的醫?；I資水平之差可以達一倍左右。

日前，長三角醫保合作專題組具體牽頭單位南京市勞動和社會保障局發布了 《關于長三角地區開展醫療保險異地就醫結算的情況報告》，報告稱，現行的結算模式主要存在兩大問題，一是參保人員墊付資金壓力比較大，特別是住院和大病醫療費用比較高；二是醫療費用報銷周期較長，經過申報、審核、復核、高費用查證等工作環節，參保人員拿到現金短則需要10天，長則30天。

據了解，異地就醫人員一般可分為三類：異地安置的退休參保人員(長期異地定居)、因疾病診療需要轉往異地就醫的參保人員(異地轉診)、常駐異地工作的參保人員(中期異地定居)等。目前異地就醫的一般方案是：本人向參保地的醫保中心申請備案，然后再去異地選定的定點醫院就醫，醫療費用要先由個人墊付，回參保地再報銷。

解決上述情況可以有兩種應對辦法。一是“參保地原則”，即按照就醫人參保地區的待遇水準給予報銷；二是“有利參保人”原則，即讓參保人自行選擇報銷比例高的地區進行結算。據透露，考慮到優質醫療資源集中地區的醫保支付壓力，未來長三角異地就醫結算更傾向于“參保地原則”。

前述《報告》認為，要實現一體化目標，長三角還面臨相關技術標準不統一以及監管難、成本大等難題。

“醫療保險結算十分復雜，涉及到起付線、自付比例、封頂額度等等，僅上海醫療保險藥品目錄就有1400多種，而國家現行的基本藥物只有600多種，而且對乙類藥品允許15%的地區差異，直接導致各地醫保執行的藥品目錄不同，更增加了結算的困難。另外，一次性耗材、診療項目等更是名目龐雜?！币晃簧虾Ｊ嗅t保管理中心人士說，“不僅醫療機構難以分辨，即使是專業的醫保部門也不可能設置許多套系統一一識別?！?

“目錄庫的標準和規范化是一切技術問題的基礎?！蹦暇┦嗅t療保險結算管理中心主任王福華說。而其梳理與整合絕非易事。據了解，要在江蘇全省實現統一，起碼要耗時半年；資金投入方面，僅南京一個市，就為此花費了幾百萬?！耙虼?，聯動只能在人員來往比較密切、異地參保人數達到一定規模的地方間試點推行?！?

此外，深化醫保聯動還面臨著管理服務對接和技術成本的障礙。異地醫保聯動后，要求醫保人員要熟悉對方的管理模式和操作程序，隨著聯動城市的增加，業務人員的工作難度和系統成本將成倍增加。

浙江一位醫保管理局人士介紹，專網建設、設備添置和管理軟件開發費用不菲，以滬杭聯動為例，每年的網絡單向租用費用就在10萬元左右。

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