新醫改方案：基本藥物制度爭議尚存
網絡版專稿 記者 翁仕友 10月14日公布的新醫改方案，明確提出要建立國家基本藥物制度，但圍繞這項制度的疑問和爭論并未就此結束。
該方案提出國家基本藥物目錄由中央政府統一制定和發布，遴選的原則是“防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重”。知情人士透露，目前衛生部正在擬定這一目錄，有756種藥初步通過專家遴選，成為基本藥物，這其中包括西藥430種，中藥326種。
“最主要的爭議是怎樣建立基本藥物供應保障體系?！?在10月11日中國體改研究會醫改課題組舉辦的一個研討會上，北京大學政府管理學院教授顧昕如是說。
顧昕教授一直堅持認為，實行定點生產、統一價格、統一配送，是典型的“統購統銷”體系，這一做法的弊病早已在糧食等領域得到證明。不過這一觀點遭到了政府官員的強烈反對，認為這是“亂扣帽子”。
在昨天公布的新醫改方案中，提出基本藥物“由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送”，這和此前方案中的表述略有改變，如增加了“招標”等字樣。分析人士認為，這些調整并未觸及核心，定點生產企業如何選擇，基本藥物價格如何確定等疑問仍未打開，基本藥物制度仍有待進一步完善。
爭論焦點
在對“定點生產”的思路上，學界和政界分歧較大，兩者的爭論可謂針鋒相對，互不示弱。
據了解，目前中國有藥廠6000多家，其中化學藥品生產廠商有4000多家。在一部分政府官員看來，實行定點生產，將便于政府監管更集中，從而更加確保群眾用藥安全性、可及性。
但這一觀點遭到“市場派”學者的反對。中國社科院經濟研究所朱恒鵬認為，無論定點生產還是由政府來采購，都有政府來決定誰生產、誰配送，這很容易帶來腐敗。他同時認為這種做法還屬行政壟斷。
政府以什么標準選擇這些定點企業，非定點企業又將如何生存？如何確保政府在定點中不“尋租”？一系列問題都待解開。有學者認為，較為可行的辦法是交給市場，政府進行購買。
據了解，在方案公布前，國家曾確定對雙鶴藥業、大連美羅等10家定點企業進行試點，生產18種基本藥物。一位知情人士透露，現在實際情況是，這批試點的基本藥品遲遲不能落實，經過半年以后，定點生產的18個品種沒有一個企業生產，為什么呢？就是醫院不愿意買這樣的產品。
上述人士解釋道，這些企業產品實行單獨定價以后，比當期的招標價還高，這等于是政府用定價政策保護了定點企業的利潤空間。這對這定點企業肯定是好的，但是對社會來講是非常不公平的。
銷售終端醫院的舉動，使得“定點生產”試點幾近夭折，這一做法的可操作性也再度受到質疑。專家認為，基本藥物如何定價，政府、定點企業、醫院之間利益如何分配，都將決定這一做法能否持續推行下去。
北京大學公共衛生學院楊莉博士從藥品定價的國際經驗進行了介紹，她認為，國際上目前比較通用的是直接定價體系和間接定價體系，直接定價體系包括政府嚴格的管理價格控制，包括最高限價、價格凍結或削減、國際價格比較、價格數量協議。間接的定價體系包括藥品利潤控制、參考價格和指數定價。
楊莉認為，以利潤控制為例，在英國便規定藥廠的利潤率在17—21%，不能超過25%。目前，有一部分國家已經開始從直接定價體系轉向間接定價體系，如西班牙轉向實施英國模式的藥品利潤控制，意大利轉變成比較定價法，瑞典轉變為參考定價體系。
新醫改方案對基本藥物定價進行了明確，即國家將在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價，以確?；舅幬锏纳a供應。但是方案并沒有涉及定點藥廠的利潤情況或財政對這些定點企業補貼等內容，分析人士認為，這些可能會在改革的配套措施中明確。
對接“醫保目錄”
基本藥物概念的提出最早可以追溯到1975年，在這年舉行的世界衛生大會上，WHO提出這一概念。在30年以后，WHO的基本藥物示范目錄已經經過了15版修訂，由208種增加到340種。
在10月11日舉行的研討會上，北京大學公共衛生學院楊莉博士介紹說，在WHO的設想中，就一個國家在市場上銷售的藥品大概是3000—4000種左右，國家的基本藥品目錄大概是300—400種，到了區一級的醫院藥品的種類是150—200種，到了衛生服務中心是40—50種，到了最低一級的衛生服務站是20—30種。
1992年，基本藥物概念“傳到”中國，4年后，衛生部和原國家醫藥管理局頒布了《國家基本藥物（全部品種目錄）》。此后，該目錄不斷被調整，據了解，最近一次的修訂是在2004年完成的，目前目錄上涉及的中成藥和西藥共有2000余種。
隨著醫改的推進，這一目錄將被大幅度調整。本報獲悉，正在擬定的基本藥物目錄涉及藥品種類減少到756種，其中包括西藥430種，中藥326種。但這仍遠遠高于WHO推薦的300多種標準。
由于目前中國還存在另一個目錄——“醫保目錄”，即《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《醫保目錄》），這是從1998年開始實施的，包括2000多種藥品。兩種目錄如何對接，便成為擺在決策者面前的一個難題。
中國醫藥企業管理協會常務副會長于明德認為，這兩個目錄應該并存，并存有其合理性，也是現實的選擇。
而一旦兩份目錄合并，勢必會減少醫保報銷范圍，引起職工反對?！斑@跟企業發獎金是一個道理，只能逐漸增加。你要突然減下來，職工都是想不通。所以現在要想把醫保目錄和現行制定的基本藥物目錄合并起來，這要制造亂子?！庇诿鞯绿嵝训?。
在新醫改方案中，選擇了一個較為穩妥的做法，即將基本藥物全部納入基本醫療保障體系藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。?
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