醫改新方案轉向：公立醫院改革徘徊十字路口
與今年初“兩會”上首次亮相的方案相比，即將公布的方案“計劃性的內容大幅后撤”，對于公立醫院實行收支兩條線管理的提法改為先進行“探索和試點”。
此外的公共衛生管理、醫保制度和醫藥管理三大重點內容，新方案延續了年初方案的指向。
市場化的可能
在8月29日舉行的2008深化醫院管理年活動暨全國醫政工作會議上，衛生部黨組書記高強透露，圍繞公立醫院改革，將通過試點，用3年時間拿出改革思路和政策措施。
而在年初“兩會”版本的醫改方案中，對于公立醫院的改革思路是，實行全額預算管理。由政府確定人員編制、工資水平和經費標準，實行收支兩條線，收入全部上交財政，支出全部由財政撥款，維護公共醫療機構的公益性質。這一思路引起了各界的強烈反映，有人甚至認為這是計劃體制的回歸。
今年4月，國務院總理溫家寶兩次召開座談會就醫改方案征求意見，此后方案再度修訂。
由此，日前高強的這番表態，立即被業內人士解讀為年初確定的公立醫院改革思路存在較大爭議，公立醫院市場化改革的可能性再度浮現。
“而在看不清形勢的情況下，先通過試點來探索方向，不失為一個明智的選擇?！币晃会t改領域的專家告訴本報。
事實上，2007年10月，國家發改委和衛生部分別召開了南北兩大片區的“醫改座談會”。在這次會議上，討論了醫改方案征求意見稿。在這個版本的方案中，提出了一個詳細的試點計劃，考慮2008年在公立醫院運行機制改革、完善政府投入機制、管辦分開、醫藥分開等領域進行專題試點，每個專題選擇具有代表性的兩三個地方或單位開展。國家制定專題試點原則和政策，地方制定具體的試點方案并負責組織實施。
而在此之前各地自行的探索就已紛紛展開。2000年開始，江蘇宿遷市對全市公立醫院進行改革，通過引入社會資本，形成了醫療市場的競爭格局；2006年，無錫市參照香港醫管局模式，在衛生局下面成立一個新的管理機構——無錫市醫院管理中心，對公立醫院實施管辦分離，實行醫療服務、資產經營委托管理責任制改革。
今年初，北京等地提出將進行公立醫院管理體制改革試點，海南省今年5月提出推進公立醫院改革試點。
由于中央沒有明確的改革指向，這些地區均處于觀望過程中，試點也呈現出各自不同的特點。
北京大學政府管理學院教授顧昕認為，現在很多地方的試點沒有向著公立醫院市場化的方向嘗試。真正的改革應該是落實法人治理結構，取消公立醫院的行政級別及隸屬關系，讓所有的公立醫院成為真正的獨立法人。
“這樣的改革思路受到地方衛生部門的歡迎，但是中央政策不明確，這樣的試點也就從來沒有真正開展過?！鳖欔空f。
以顧昕為代表的“市場派”一直堅持認為，建立董事會（或理事會）是法人治理的核心，而且這個董事會應該由醫院的所有利益相關者共同組成，包括投資方、醫護人員等，公立醫院原主管部門可以作為投資方進入董事會。
本報獲悉，“市場派”的部分觀點被新醫改方案吸納，建立健全法人治理結構有望出現在即將露面的新醫改方案中，這也是權衡各方、各部委意見的結果。
據悉，即將公布的醫改方案是今年7月17日由各部委再度會簽上報，9月10日國務院常務會議進行的審議。
對于公立醫院的改革方向，接近醫改協調小組的一位人士告訴本報，今后公立醫院改革要探索的不止是一條路，收支兩條線管理是其中之一?！霸跊]有探索之前，還很難說哪種做法就一定不好，哪種做法就一定好?！?
艱難的改革
知情人士透露，目前新醫改方案的大方向仍然是強調“政府主導”，政府將增加投入，以維護公立醫院的非營利性質。
有調查顯示，國家對公立醫院的投入非常低，大概在5%左右，而像一些大型的三級甲等醫院甚至連5%都不到，95%的投入都要靠業務收入來獲取，所以很多情況下公立醫院是像企業一樣在運行，這也就產生了“以藥養醫”現狀。
那么，究竟哪些領域需要政府投入呢？醫院改革專家認為，基礎設施建設和公益性的公共衛生急診急救是需要政府投入的，國外也是如此。此外還有兩個中國特色的難題——由于醫療服務定價較低導致的政策性虧損和離退休人員的養老保險問題，這也是政府在增加投入時應該考慮的。
有學者擔心，如果醫院的運行機制不轉變，體制不變革，政府增加的投入所發揮的效益，肯定會大打折扣。醫療機構一邊向國家呼吁增撥投入，另一邊繼續從病人那里收入最大化，“兩邊賺”的結果不是不可能出現。
此外，公立醫院的改革還將面臨現有醫療資源布局重新調整的難題。
上述人士透露，今后肯定有一批大醫院要“放出去”，進行改制。至于一個地區究竟要設立多少公立醫院，多少民營醫院，有多少公立醫院將被改制等，這些都將在區域衛生規劃中明確。據悉，這些內容在新醫改方案中尚未涉及。
“區域衛生規劃的核心是醫療機構的規劃，目前一個地區一般有一個疾控中心、一個婦幼保健機構。但是，在一個城區，是不是要有市級和區級公共衛生機構的重疊設置，這有待研究調整?！毙l生部衛生經濟研究所醫院改革與管理研究室主任李衛平認為。
同時，對醫療機構設置的規劃應該打破所有制歧視，不應該按多少營利性和非營利性機構來劃分，而應按醫院的專業功能來規劃，比如應該設多少個綜合醫院、多少個?？漆t院。
“實際上很多?？漆t院讓民營醫院來做往往更有優勢，包括社區衛生服務，民營醫療機構也可以有所作為，這種規劃可以使讓民營醫院有了生存空間?！崩钚l平認為。
新醫改大事記
◆2005年7月29日
國研中心對醫療衛生體制改革的評估報告披露，報告認為“中國醫改基本不成功”。
◆2006年9月底
成立了由國家11個有關部委組成的醫療體制改革協調小組，國家發改委主任和衛生部部長出任雙組長。
◆2007年1月
由衛生部主導制訂的醫改新方案披露，強調政府主導。隨后，醫改協調小組決定委托7家海內外研究機構獨立制訂方案。
◆2007年7月23日
國務院發布 《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，要求2010年覆蓋全國。
◆2007年9月
國家發改委宣布，最新醫改方案已形成，并上報國務院。
◆2007年12月
衛生部部長陳竺向全國人大常委會報告醫改的有關情況。
◆2008年4月
國務院總理溫家寶兩度召開座談會就醫改方案征求意見，此后方案再度修改。
◆2008年8月29日
衛生部黨組書記高強透露，圍繞公立醫院改革，將通過試點，用3年時間拿出改革思路和政策措施。
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