經濟觀察報 記者 劉金松 周麗麗 骨科專家門診，可掛號4個，剩余號1個；呼吸科門診主任醫師，可掛號2個，剩余號1個；泌尿外科知名專家，可掛號4個，剩余號2個；普外科主任醫師，約滿……
9月18日下午3點，北京友誼醫院大廳掛號窗口上方的顯示屏，實時更新著最新掛號情況。根據顯示屏上的信息，在當天下午，如果有患者要看呼吸科、泌尿外科或骨科專家門診，那么他們完全有可能實現“隨到隨看”。
作為北京市第一家公立醫院“醫藥分開”的改革試點，改變患者就醫習慣，合理分配醫療資源只是友誼醫院需要解決的難題之一，更為根本的是，通過理順價格機制，改變醫生看病習慣，實現從“賣藥”到“賣服務”的轉變，從而制止“大處方”、“濫用藥”等備受詬病的醫療行業頑疾。
自7月1日啟動改革以來，友誼醫院的試點運行已將近3個月。從目前的結果來看，掛號難的狀況已初步得到緩解，但能否最終破除“以藥養醫”的生存模式還有待觀察。
北京朝陽醫院作為第二家試點，已在9月1日啟動了“醫藥分開”改革，北京同仁醫院、積水潭醫院、兒童醫院正在準備中。北京市醫改辦主任韓曉芳表示，如果試點順利，明年將在北京全市推廣這一醫改措施。
改變就醫習慣
9月18日下午，位于友誼醫院七樓的骨科門診室外，有20多位患者在等候就醫，其中多數掛的是普通門診號，掛了專家門診的只有3位。
正在等候就醫的王女士表示，因為腿上的問題，她已經來過友誼醫院3次，6月份來看的時候掛的是專家號，后來這兩次都是掛的普通號，“醫院改收醫事服務費后，專家門診的收費漲了不少；后來這兩次都是開點藥，感覺也沒必要再掛專家號。當然，如果只相差9元錢，會選擇掛專家號，心理上總覺得專家會給出更多的建議。”王女士說。
設立醫事服務費、拉開不同層次門診之間的收費差距，從而使患者就醫分布更合理，是此次改革的舉措之一。
根據友誼醫院試行的“醫藥分開”試點方案，從7月1日起，取消掛號費、診療費和15%的藥品加成，設置醫事服務費。根據醫生的級別不同，分別設置不同的醫事服務費收費標準：普通門診42元、副主任醫師60元、主任醫師80元、知名專家門診100元，醫保報銷每人次40元。
與原來5元、7元、9元、14元的掛號費相比，醫事服務費的設立，使不同層級門診之間的收費差距明顯拉大。經濟杠桿的作用最終也影響了人們的就醫選擇。
“今天下午一共看了14個病人，還有一個是從特診科轉來的。”友誼醫院骨科主任醫師楊雍一邊從電腦中調出看病數據，一邊分析說，“13個病人中，只有一個28歲，其他都是五六十歲的老人，都是病情復雜的。”
據楊雍介紹，實行醫事服務收費改革之前，一下午要看20多個病人，“看一下午頭暈眼花，現在病人少了，可以講得更詳細些。”如果時間充裕，他還可以隨時增加1~2個專家號。
北京友誼醫院執行院長辛有清在9月1日的一次演講中表示，友誼醫院實行醫事服務費的改革后，普通號掛號率比以前提高了15%，知名專家的掛號率比之前降低了20%，主任醫師的掛號率比以前提高了20%，副主任醫師掛號率比以前降低了5%。“由于價格的調整，會使很多優質專家的資源騰出來。”辛有清說。
而根據北京市醫改辦發布的情況分析顯示，在知名專家掛號率下降的同時，專家門診的次均就診時間提高到約16分鐘。
醫事服務費的設立對不同的科室，也有不同的影響。北京友誼醫院泌尿科的副主任醫師張道新表示，實行醫事服務費改革后，其科室專家號變化不大。
也有一些科室在設立醫事服務費后，出現了就診總量下降的情況。友誼醫院皮膚科一位醫生分析，“可能是宣傳不到位，有些患者覺得改革后反而費用高了，就不愿意來，尤其是一些外地病人以及一些不是太著急的慢性病病人，可能就到其他醫院去了。”
從“賣藥”到“賣服務”
與醫事服務費上漲相對應的是醫藥費的下降即取消公立醫院15%的藥品加成。通過這一增一減，保持改革前后，醫院總體收支上的平衡。
即在不影響醫院收入、不增加患者負擔的情況下，按照“總量平移”原則把“藥品加成、掛號費和診療費”大體平移到“醫事服務費”上。通過改變醫院的收入來源結構，降低醫院賣藥的沖動，促使醫院從“賣藥”向“賣服務”轉變。
改革之前，友誼醫院的收入主要由三部分構成，藥品收入占大頭47%，醫療收入占40%，財政補貼一般是在13%。
從7月1日零時開始，友誼醫院取消了1670種中西藥的加成，全部按進價進行銷售。在友誼醫院的取藥窗口，滾動顯示著藥品“取消加成”前后的價格變化：注射用青霉素（400萬）原價，1.74元/支，現價1.52元/支；注射用頭孢哌酮鈉，原價79.70元，現價69.31元；地特胰島素注射3ml，原價237.65元，現價206.66元……
藥品加成是在中國政府對醫療投入不足的背景下，形成的獨特的“以藥養醫”的公立醫院生存模式。藥品加成的危害不只是提高了藥品在終端的銷售價格，更重要的是很容易讓藥企、醫院、醫生形成利益同盟，三方都需要通過多賣藥才能獲得更多的收入。
以普通的感冒藥為例，假設兩種極端情況，同樣一個病人，如果只開一盒普通的10元感冒藥就能治好感冒，那么醫院只能獲得1.5元的加成收入；而如果給病人打上100元點滴，也能治好感冒，那么醫院就能獲得15元的收入。
這也是“大處方”、“濫用藥”難以遏制的原因所在。“大處方”又稱“超常處方”，多屬于無正當理由開具高價藥、超說明書用藥或為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同藥物的處方。
從三年前醫改方案啟動時，衛生部就明確要求在這次公立醫院改革中必須取消藥品加成，取消以藥養醫的機制。
北京醫改辦主任韓曉芳表示，北京這次推行的“醫藥分開”改革思路就是要在個人負擔不增加、醫院收入不減少、政府和醫保能承受的前提下，建立一種機制，解決以藥養醫問題，遏制“大處方”、過度用藥、濫用抗生素等問題。
不過，在中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬看來，單是政策允許的15%合法加價收入，還談不上是“以藥養醫”。藥品供應商對醫院的隱形返利和支付給醫生的回扣，這部分收益才是“以藥養醫”的主體部分，這部分收益能夠占到醫療機構藥品銷售額的30%以上。
今年2~3月份，朱恒鵬曾訪談了5家北京市的社區衛生服務中心，至少有三個中心主任坦承即便是零差價的藥品，返利和回扣收入也能達到藥品價格的10%~20%。
“政策允許的15%藥品加成里面，醫院也就給醫生2~3個點，回扣都20個點呢。”朱恒鵬說。
“醫生每拿1元的灰色收入，整個社會就損失20元以上。”首都醫科大學教授崔小波認為，灰色收入誘導出來的需求，養了一個利益鏈。但打破這個利益鏈不是加強監督和管理就能完成的。
友誼醫院泌尿科一位醫生也抱怨道，現在的醫療改革的很大缺陷是，把醫務人員都認為是壞的，給管起來，而且是管得越來越死，很多醫生的自由裁量權被剝奪了，完全是按藥品說明書、醫院規定開藥，“有些藥是可以增減量的，但現在你要按照說明書，不能增減量，那還要醫生干嗎？還要臨床經驗干嗎？直接用流水線工人就可以了。”
改革成敗關鍵
根據友誼醫院的測算，收入模式改革后，與上年相比會有200多萬元的差額。這部分虧損，將由政府包底。
在實現了醫院收支“總量平移”后，如何在新的醫事服務費收入模式下，確立合理的分配結構，成了能否調動醫務人員積極性的關鍵。
“醫改不能調動醫生的積極性，其結果肯定是令人失望的。”崔小波說。目前，友誼醫院正在其內部進行收入分配方式改革試點，分別在泌尿、腎內、呼吸、檢驗、神經外科5個科室進行。
北京友誼醫院執行院長辛有清表示，“公立醫院改革之后我們提出三個目標：人民群眾得實惠，醫務人員受鼓舞，醫院發展添活力。”在其看來，如果醫務人員參與改革之后，積極性沒有被調動，要想成為改革的主力軍非常困難。
根據目前的收入分配指導意見，實行醫事服務費改革后，友誼醫院計劃拿出考核增效的60%獎勵醫務人員。主要思想就是激勵產出、轉變管理方式、承認價值、多勞多得、優勞優得，控制成本，提高效率。
友誼醫院的“醫藥分開”試點已經進行了兩個多月，友誼醫院的改革經驗也在不斷向外推廣，可友誼醫院醫生張超7月份的獎金到現在還沒拿到手。主要原因就是內部的獎金分配方案還沒定。
張超所在的科室是友誼醫院內部收入分配方式改革的試點科室之一。據了解，目前5個試點科室收入分配方案尚未最終確定。“領導拿出了初步草案進行討論，下面醫務人員意見比較大，還在重新修改。”張超說。
7月份醫院發了2000元的醫改獎勵，8月份不知道還有沒有。至于獎金是增還是減，得科室的最終分配方案確定了才知道。不過，在上次對分配草案的討論中，科室領導表示，科室內部的獎金總量會有所增加，但不同人員間的收入分配差距會進一步拉大。改革之前科室內主任的收入和基礎醫務人員的收入差別在1倍左右，分配草案中，最大差距拉大到了3倍。
“一些低年職的醫生收入可能會下降，比如駐院醫生、主治醫生，他們干的活并不少，但在新的收入分配方案中并沒有體現多勞多得。”張超說。
崔小波認為，實行醫藥分開改革后，就應該給醫生漲工資。按照國際經驗，醫生的收入正常情況下應該是居民收入的5~6倍，護士的收入應該是居民收入的2~3倍；只有在這樣收入水平上，醫生才不會冒著脫掉白大褂的風險去收受紅包或回扣。
“這也是市場經濟的基本原則。只有在這樣的前提下，才能把最聰明的、最富有社會服務精神的一群人吸引到醫生、護士隊伍來，公眾才能獲得最佳的衛生服務。”崔小波說。
崔小波建議，醫改下一步的改革中應該提高醫生的工資待遇，而且是政府財政出錢，不應考慮僅從社保里拿錢。
朱恒鵬也認為，只有將醫療服務費漲到位，才能促使醫院從醫療服務上賺錢，最終形成“以醫養醫”體制，鼓勵醫療機構及其醫生提高醫療服務水平和醫療服務質量、注重聲譽，注重維護和改善醫患關系，而不是設法從藥上賺錢。“也只有徹底切斷醫療機構及其醫生的診療行為與賣藥的利益關系后，才能實現真正的醫藥分業。”朱恒鵬說。
朝陽醫院的改革基本上沿襲了友誼醫院的模式，據朝陽醫院黨辦副主任楊舒玲介紹，實行醫藥分開改革后實現了平穩過渡，但從患者看病的比例、結構上有變化，醫保的患者選專家的人少了，看普通號的人多了；自費患者就診結構基本沒有變化。“至少醫?；颊呔驮\時更理性了，自費患者一般都是從外地過來，就是奔著專家來的。”楊舒玲說。
