經濟觀察網 記者 陳安慶 進價100元的藥，醫院會加價15元?；颊咭院罂梢圆挥贸鲞@部分錢了，15%的藥價加成即將成為歷史，醫院與藥品之間的利益鏈條有望被切斷。

2012年6月15日，湖南省醫藥衛生體制改革工作會議在長沙召開，會議透露，湖南省的8個縣市的10家公立醫院將于近期內推進公立醫院破除“以藥養醫”機制改革?？h級公立醫院作為群眾看病的主要場所，將“不得在藥品上賺錢”。

這是繼今年4月國務院提出近年將取消藥品加成政策至今，湖南省邁出醫藥改革邁出的一步。

據了解，湖南省現已確定將湘鄉、瀏陽、龍山、炎陵、茶陵、祁陽、冷水江、石門8縣市10家公立醫院納入全國300個縣級公立醫院改革試點范圍，改革“以藥養醫”機制。

本網記者了解，目前8個試點縣市正在對醫療服務價格的調整進行測算，具體方案將在近期內出臺。試點成熟后，該項改革將于明年在湖南省范圍內全面推行。

取消以藥養醫，誰來養醫院？輿論普遍認為，縣級醫院是公立醫院改革的突破口，同時也是探索改革路徑的前沿陣地，湖南此次醫藥改革的邁出的這一步，傳遞出一個信號——即可能會是影響湖南未來乃至全國公立醫院改革的一個方向。

取消藥品加成

湖南官方透露，將在湘鄉市、瀏陽市、龍山縣、祁陽縣、冷水江市、石門縣、茶陵縣、炎陵縣的10家公立醫院試點改革，取消藥品加成，以圖革除“以藥養醫”機制。

湖南省衛生廳政策法規處處長王湘生介紹，公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為醫療服務費和財政投入2個渠道，減少的收入通過調整醫療技術服務價格、增加政府投入等途徑予以補償。

在醫藥價格調整方面，試點醫院將首先取消15%的藥品加成費用，降低大型設備檢查價格，同時提高診療費、手術費、護理費等醫療技術服務價格。同時，通過完善縣級公立醫院藥品網上集中采購，積極推進藥品帶量采購和高值醫用耗材集中采購，壓縮中間環節和費用，著力降低虛高價格。

“取消了藥品加成，卻提高醫療技術費，實際上是將患者在藥品上的高額費用支出換成了手術費等醫療服務支出，只是變換名目收費而已，沒有本質性區別。”針對取消藥品加成政策，有網友質疑稱，這不過是讓患者換了只手交錢而已。

湖南省衛生廳政策法規處處長王湘生稱，取消15%的藥品加成后，醫院沒有了來自藥品的利潤，過往存在的開大處方、過度醫療的項目費用就會降低，而新增加的醫療服務收費又可以通過醫保、新農合等方式予以報銷，因此就醫費用不會升高，只會降低。

目前，通過三年改革，湖南已經初步形成了全民醫保制度框架。截至2011年底，湖南職工醫保、城鎮居民醫保、新農合等三大醫保參保人數達到6903.2萬人，覆蓋率連續兩年穩定在95%以上。

據本網記者了解，自從2009年醫改啟動以來，湖南省城鎮居民醫保、新農合每人每年政府補助標準從2009年的80元提高到2011年的200元。職工醫保、城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例不斷提高，2011年分別達到83%、70%、73.5%。同時，先天性心臟病、白血病等8大類20個病種被納入重大疾病救助范圍。

繼去年湖南桑植縣、藍山縣、麻陽苗族自治縣相繼推出“10+100”、“10+150”模式(參合農民在鄉鎮衛生院看門診10元包干、住院100/150元包干)后，這類簡便易行的支付方式改革也開始向縣城延伸。

此外，湖南全面實施基本藥物制度，推行藥品網上集中采購，2011年第二輪招標采購后，中標價格比投標報價指導價平均下降了21.22%。來自基層醫療衛生機構的反饋情況是，基本藥物制度實施后，門診次均費用平均下降了22.92%，住院床日費用下降了13.25%。

誰來養醫？

中國醫改已經走過了30年歷程，圍繞盈利性與公益性對弈、醫患關系、看病難、看病貴和藥價虛高等諸多問題上，醫療體系始終爭議不斷，其中爭論最多的莫過于“以藥養醫”。

2010年，湖南長沙中南大學湘雅二醫院曾發生過蘆筍片事件。作為癌癥輔助藥物，蘆筍片的出廠價只有15.5元，湘雅二醫院當時的銷售價格高達213元。據了解，湘雅二醫院蘆筍片的采購價格為185.22元，醫院采購后順加15％的要加加成，再經過醫藥公司、醫藥代表、醫生等環節后，最終被以物價部門限定的最高銷售價213元的價格賣給了患者。

去除成本后，利潤高達近13倍。為此，湘雅醫院黨委副書記楊一峰認為醫院也很無奈。

“我們賺的是合理利潤，畢竟我們要養那么多的醫務人員和設備。所以取消以藥養醫，關鍵并不在我們醫院，而是在中間的流通過程中的利益鏈。”湖南省湘雅醫院黨委副書記楊一峰說。

湖南婁底市一家三甲醫院的醫生賀某介紹，“底價藥”就是藥品廠家生產的藥品，直接進醫院、病房，省略了中間經銷商環節。 

底價藥就是沒有了中間商的層層加價，醫院的藥品成本降低了，但售價卻沒有變。假如一種藥成本十元，賣出來100元，省略中間商，能直接返給個人50元左右，而以前醫藥回扣大約只能有20元到30元左右。 

“每開一種藥，充當醫藥代表的藥劑師，能得到5%~10%的提成，而開藥的醫生則能提成20%多。”賀某說，“ 一種叫頭孢孟多脂的常用藥，很多藥室都會用，有的科室一天就開100多支，按每支售價46元，提成10%算，一個科室一天就能得到400多元的回扣。” 

在湖南婁底這樣的中小城市，醫生一個月賺一兩萬塊錢不是什么新鮮事。

取消以藥養醫，誰來養醫院? 目前，湘雅二院是湖南省門急診量最大的一家綜合醫院，住院人數保持在3000人以上，與之相對的是，該院的在崗正式職工只有3337人，整個醫院運轉壓力極大。對于取消以藥養醫，周智廣有疑慮：“砍掉藥價加成，醫務人員就沒了積極性，醫院也就搞不下去了。”

實際上，取消“以藥養醫”就是取消300種基本藥物的藥價加成，但在往年打壓基本藥物價格的時候，導致一些基本藥物的質量難以得到保障。

另一方面的問題是，農村使用零差價的基本藥物，無法給病人開出更為合適的藥品，因此鄉鎮醫生的積極性大打折扣。“如果取消了加成，補償又不到位、不合理，那結果可想而知。”湖南湘雅二院醫院黨委書記周智廣說。

不過，楊一峰也早已意識到以藥養醫的危害，行醫者和醫院使勁賺錢，利潤高的藥就拼命地用，這就會導致很多藥品濫用。“抗生素本來應該用第一代的，現在就用第四代了，還有一些沒有病理學的證據藥，也開始在臨床上進行推廣。”楊一峰說，在這個過程中，腐敗得以滋生。

如何取消“以藥養醫”？周智廣建議，要建立配套補償政策，國家應該按照成本合理收費，把藥價和消耗品控制在一定空間里，再把醫療服務收費提高到一個水平，醫院才能保持合理的可持續發展。

在周智廣看來，取消“以藥養醫”，就應該有相應的補償政策，如果補償不到位，那就容易出問題。而在調動醫務人員積極性，硬件發展和解決百姓看病這幾個問題中，政策就是天平。“一定要平衡這幾方面的關系。但這似乎成了世界性的難題。”周智廣說。 

改革突破點

“牛黃解毒片0.94元，100片裝的維生素C1.48元……”在位于大湘西山區的湖南懷化市芷江侗族自治縣巖橋鎮衛生院記內，電子大屏幕上滾動顯示各種基本藥物的劑量、價格。在藥房，藥品整齊擺放在藥品柜里，不同品種、劑量的藥品均做了明碼標價。

本網記者了解到，實行基本藥物制度以來，湖南有不少鄉鎮衛生院的藥品施行“零差率銷售”，藥品通過網絡采購、統一配送，避免了不少中間環節。

芷江縣是湖南省較早完成全部鄉鎮衛生院改造的縣市之一，是首批實施新型農村合作醫療試點縣和實施國家基本藥物制度試點縣。自實行基本藥物制度以來，通過藥品的集中采購、統一配送、零差率銷售，芷江縣鄉鎮衛生院基本告別了“以藥養醫”的局面。

為避免鄉鎮衛生院出現“藥價降了、收入少了、醫生跑了”的尷尬局面，芷江縣財政每年拿出專項資金663萬元，作為鄉鎮衛生院推行基本藥物制度的補貼，每月按時發放50多萬元；芷江縣財政還將對醫生實施每月200元的補貼。

2012年6月14日，湖南省《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》（以下稱《意見》）公布，給出了湖南境內各級縣（區）醫院的改革方案。事業單位的管理體制限制了醫務人員的流動，也影響了激勵機制作用的發揮，制約了醫務人員積極性的調動。按照現行制度，縣級醫院人員編制調整的程序可以說相當繁瑣，既需要由同級的縣編辦和人社局審批，同時還需要由市一級編制管理機構的審批。

囿于當前公立醫院的事業單位管理體制，人員流動、激勵機制的改革推進并不順暢。不少學者認為，事業單位管理體制已掣肘公立醫院改革的推進。

針對上述問題，《意見》提出了改革措施——探索編制備案制。中國行政體制改革研究會副會長汪玉凱表示，“在這類單位推行編制備案制，實際上是使其可以更靈活的適應市場需要。”

可以說，編制備案制度是縣級醫院事業單位管理制度改革的一次嘗試?！兑庖姟愤€進一步提出，縣級醫院按國家確定的通用崗位類別、等級和結構比例，在編制規?；騻浒妇幹苾瓤梢园凑沼嘘P規定自主確定崗位，逐步變身份管理為崗位管理，落實縣級醫院用人自主權。

“這樣的話，對縣級醫院人員管理方面應該是有所放松。醫院在選聘醫務人員方面的自主性也有所提高。”湖南省一位醫改專家分析道，“但這種自主性到底能到多大的程度，還得看各地方探索當中的具體實施細則。”