經濟觀察報 記者 田鵬 孫麗朝 梁好 與官方的說法相反，作為“三年醫改”難點之一的基本藥物制度改革，并未實現強化基層醫療機構的目的，反而削弱了基層衛生醫療機構，使得其提供的門診和住院服務銳減。
作為基本藥物制度改革“范本”向全國推廣的“安徽模式”亦面臨同樣困局。2011年9月1日，安徽省發布實施《關于鞏固完善基層醫藥衛生體制綜合改革的意見》（下稱“61號文”），從10個方面制定出臺了30條新政策，這從另一個角度意味著“安徽模式”沒有達至預期目的。
2010年1月1日試點，2010年9月1日安徽省開始全面推行的基本藥物制度改革，其推行的改革模式被稱為“安徽模式”。其重心是，在基層配備使用基本藥物，實行“零差率”銷售和“收支兩條線”，另外，對基本藥物實行集中招標采購的“雙信封制度”。
如今，“安徽模式”之中，“關門”的基本藥物目錄經過“增補”已然被消解；“收支兩條線”這個造成基層積極性喪失、服務量銳減的政策已開始松動；“雙信封”招標制度飽受詬病，且未在9月的增補中實行，改動似乎也是必然；只余下“零差率”，還沒有回調的跡象，但蕪湖市三甲醫院所推行的方式，近似于上海的“閔行模式”，本質上還是政府主導的“二次議價”。“安徽模式”實際上已經瓦解了。
現在，以“安徽模式”為代表的基本藥物制度自政策設計之初，就未能針對中國的實際情況，且缺乏明確的政策目的和推行路徑；在實際推行過程中，又因行政干預進一步扭曲，以至于出現了與政策初衷背道而馳的結果。
基層醫療萎靡
按照安徽省衛生廳的說法，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構，出現了“四降一升”態勢：次均門診藥品費、抗生素使用率、次均門診費、次均住院藥品費都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫負擔明顯減輕。
實際情況并非如此。安徽省蕪湖市蕪湖縣陶辛鎮衛生院2009年9月至2011年11月《安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革基本藥物制度改革情況統計表》的數據顯示，自2010年開始試點之后，這家蕪湖縣最好的鎮中心衛生院的月門診人次數急劇下降，2009年9-12月的平均門診人次數是7115.5人次，而實施“安徽模式”之后，2010年9-12月的平均門診人次數只有2765人次。其中單月同比最大降幅超過70%，出現在2010年12月，為2009年12月的29.7%；這個月，該衛生院住院人次數亦是大幅下降，不足2009年12月的35%。
2011年，這家衛生院的門診量進一步降低，在2011年7月，門診人次數只有2527人次，與2010年同月相比降幅超過27%。
陶辛鎮衛生院的情況并不是特例，而是實行基本藥物制度的地區普遍存在的現象。“安徽模式”實行之后，一方面，由于實行了“關門”的基本藥物目錄，基層衛生醫療機構的用藥受到限制，導致看病的不方便；另一方面，“零差率”和“收支兩條線”的執行，基層衛生醫療機構人員的收入水平下降且與個人工作能力及工作量關系不大，使得基層的衛生院由往日的想盡辦法多收治病人變成不愿承擔任何風險，更愿意把病人轉到更高級別的醫院去就診。
學術研究也顯示了同樣的結果。根據中國醫學科學院醫學信息研究所助理研究員何平等人2011年11月發表在《中國衛生政策研究》上的論文，對安徽省3個縣進行基本藥物制度改革之后的新農合（新型農村合作醫療）數據進行的分析顯示：基本藥物制度改革以后，新農合病人在鄉鎮衛生院住院大幅減少，縣級及以上醫院住院增長明顯。鄉鎮衛生院次均住院費用得到控制，但由于縣級以上醫院次均住院費用和住院人數增長，導致住院總費用上漲、參合病人的實際補償水平下降。這些結果與引導病人流向基層衛生醫療機構，減輕患者負擔，緩解醫療費用過快增長的政策初衷正相反。
“地板”變成“天花板”
按照政策制定者的初衷，實行基本藥物制度，是為了保證基層（尤其是農村地區）的基本醫療服務，包括解決基層醫療資源匱乏，民眾個人經濟負擔過重的問題。
更為具體的政策目的包括，降低藥品價格；分流患者到基層衛生機構就醫；降低居民藥品費用負擔；緩解醫藥費用增長，改變“以藥養醫”現象。
然而把這些政策目的放在由世界衛生組織（WHO）最初構建的基本藥物制度這個筐中實際上并不合適。
WHO的基本藥物制度實際上是將獲取基本藥物視為人權的重要一項，重點在于“可及性”——保障基本藥物（包括傳統藥物）的可獲得性與可支付性；保證所有藥物的質量、安全和有效以及使用的合理性。
WHO的基本藥物制度主要針對存在藥品短缺的欠發達國家，而中國的實際情況卻是藥品產能過剩，面臨的主要問題是“以藥養醫”體制下形成的“藥價虛高”和“不合理用藥”等問題。
北京大學光華管理學院教授劉國恩強調基本藥物制度是“地板政策”，即最基本的保底保障。但在具體實施時，中國將其理解成“天花板政策”，即在社區基層只能使用基藥目錄內藥物，不能使用基藥以外的藥物。
事實上，大部分地方執行者反對“關門”的基本藥物政策，即基層衛生醫療機構只能使用基本藥物。一開始，很多省市都在觀望，看是否能夠像北京一樣不采取“關門”政策，但是在2010年7、8月間，在衛生部的會議上，“一些大領導”還是堅持要求采用“關門”政策，“所以我們還是從前年（2010年）7月份就明確方向——關門，但是把增補目錄做大一點。”上海市衛生局一位不愿具名的官員透露。
顯而易見，基本藥物制度的“關門”政策將基層衛生醫療機構的用藥局限在國家基本藥物目錄和省增補目錄之內，是在其用藥權限之上設置“天花板”，與WHO設計基本藥物制度的初衷相背離。
在基本藥物制度推行之前，人力資源和社會保障部和衛生部之間就基本藥物目錄、招標采購主體和支付方式的爭議就已被公開報道，但隨著基藥制度的正式推行，這些爭議不了了之。
在沒有其他改革措施配合的情況下，基藥制度的推行不可能不采用“關門”政策，因為如果不將基層醫療機構的用藥僅限于基藥，基藥必因無利可圖而遭棄用。
困則思變
基本藥物制度自推行之后，困境叢生。2012年伊始，基藥目錄調整、招標采購主體改變、支付方式改革等新的改革措施紛紛提上日程，三年之前未獲采用的改革路徑正在被重新拾起。
在基本藥物幾項舉措中，“關門”政策最遭反對，尤其是在大城市和東部較發達地區遭到強烈的反對，而在基層醫療機構中，越是業務水平高的機構受到的負面影響越大。
各地紛紛在省一級的增補目錄上做文章。在2009年8月，含有307種基本藥物的第一版《國家基本藥物目錄（基層版）》公布之后，各省份就紛紛推出“增補”目錄，每省份平均增補188個品種，安徽增補了277個品種，經濟最為發達的上海增補了381種藥物，增補目錄的體量超過了國家基本藥物目錄本身；而政治地位特殊的北京則根本就沒有執行“關門”政策。
衛生部藥政司直到2011年上半年還是堅持“關門”政策，但這種堅持在2011年下半年被打破。2011年9月，安徽省下發61號文，在原有的基本藥物目錄1154個品規之外，“增配”總數5488個品規，幾乎覆蓋了安徽省醫保目錄、新農合目錄中所有藥品。
在“零差率”方面，基層衛生醫療機構不能從藥品加成獲得收入，所以依賴于財政補償。而在“安徽模式”中，財政補償采取的是“收支兩條線”的方式。這一政策的后果，是基層衛生醫療機構陷入“平均主義和大鍋飯”，導致醫務人員積極性喪失，推諉病人現象嚴重。同時，在一些經濟欠發達地區，財力不足以給予補償，也引發了種種問題。
對此，北京大學中國衛生發展研究中心2011年10月發表論文提議：“基本藥物保留加成銷售政策，同時允許基層衛生機構配備和使用非基本藥物，但非基本藥物實行零差率銷售政策。”在安徽蕪湖，因為財政無法負擔對二級以上醫療機構藥品收入的補償，“收支兩條線”并未推行。蕪湖取消了醫院原來的固定比例藥品加成，再從流通環節中，擠出一部分利潤補償給醫院。本質上，這種與上海的“閔行模式”相類似的模式是一種“二次議價”，醫院用藥的成本價與其銷售價有20%的差距，并非真正的“零差率”，醫院的收入還是來自藥品。
蕪湖的“零差率”模式中，招標主體發生了微妙的變化，由獨立于衛生行政部門的蕪湖市藥品醫用耗材管理中心（以下稱藥管中心）組織招標。
政策調整同樣發生在上海。自2012年起，上海市的基本藥物招標從衛生系統劃歸到醫保部門，醫保部門成為了招標主體。上海醫保部門將通過招標實現醫保藥物的“同城同價”，同時，在醫保的中標價之下，允許醫療機構通過“量價掛鉤”與供應商“二次議價”，其間的差額用于補償醫院。同時，上海在2012年還將全面實行“總額預付”。
