六、事故防范和整改措施建議

近年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，我國抓住歷史機遇，制定了《中長期鐵路網規劃》，加強了高速鐵路(以下簡稱高鐵)建設工作。通過多年自身積累和引進消化吸收再創新，在較短的時間內形成了具有自主知識產權的高鐵技術體系，帶動了高鐵裝備制造產業鏈的技術升級，在有力地拉動了內需，促進了經濟社會又好又快發展的同時，改善了人民群眾的出行條件，方便了人們的工作、生產、生活。但該起事故的發生，也暴露出一些突出問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化高鐵技術設備研發、審查、許可和高鐵建設、運營、管理等各環節的安全質量管理，促進高鐵的安全健康快速發展，提出如下措施建議：

(一)深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念。

鐵道部、通號集團和上海鐵路局要牢固樹立并落實科學發展觀、安全發展理念和正確的政(業)績觀，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰略的高度，充分認識加強高鐵安全生產工作的極端重要性，正確處理安全與發展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關系，在充分認識發展高鐵對國民經濟和社會發展的重要意義，鞏固高鐵發展取得的重大進展的同時，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發展前提、始終注重安全條件和保障，在運輸效率與安全生產發生矛盾時堅決把安全放在首位，絕不能追求不切實際的過高發展目標，絕不能重速度而輕質量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價謀求高鐵發展。要強化關鍵技術設備的全過程安全質量管理，嚴把設計質量、技術審查、安全評審、檢測試驗、試用試營、行政許可等關口，確保技術設備安全可靠；要實時監控高鐵技術設備和信息系統的運行狀態，建立安全運行保障系統；要按客觀規律辦事，科學規劃并嚴格落實高鐵建設投資規模和建設工期，堅決從源頭上防止高鐵建設項目趕進度、搶工期的傾向；要合理確定高鐵等級、速度目標值等，完善安全標準，嚴禁超設計隨意提速；要全面加強高鐵建設、運營等全過程的安全管理與監督，層層建立健全并落實安全生產責任制，強化基層基礎特別是現場的安全管理、作業管理，強化規章、制度、標準的執行，在不斷提高安全技術水平、安全生產條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制定完善高鐵技術和產業政策，強化支撐、約束與保障，充分發揮高鐵產業鏈長、效益趨動力強的優勢，有序推動高鐵科學發展、安全發展和可持續發展。

(二)切實加強高鐵技術設備制造企業研發工作的管理。

通號集團等研發單位要高度重視高鐵技術設備研發工作，嚴格遵循“故障導向安全”的原則開展研發工作。要對列車控制系統危及安全問題進行深入研究，力求取得突破性進展，為鐵路運輸安全提供技術保障；要嚴格按照有關規定進行項目立項、策劃、分析、研究和變更風險、機會管理以及項目結題評審、成果轉化等各項工作；要始終堅持“安全第一”的理念，對鐵路信號產品的研發要嚴格按照《鐵路技術管理規程》涉及行車安全的鐵路信號系統設計必須滿足“故障導向安全”的要求，建立健全技術設計規范，完善規范系統設計流程，周密考慮系統邏輯關系；要嚴格按照設計技術規范和程序辦法，認真精細地組織設計尤其是頂層設計，嚴禁違規和違反程序操作，并切實加強單位內部設計審查把關工作，加大系統安全風險分析，全面進行故障模擬試驗；要嚴格測試把關工作，搞好單元測試、專業測試、集成測試、第三方測試，在整個功能測試中不僅要測試其技術功能，更要測試安全保障功能，尤其要測試故障后是否能夠導向安全，達不到這一根本要求的，一律不能通過，經整改完善提升后要再予測試，直至過關；要構建產品研發工作體系，健全研發組織機構，明確研發部門、人員崗位職責，提高研發人員的素質，尤其要特別嚴肅認真地進行研發工作，實行全方位、全過程、全員化的安全質量管理，切實做到產品設計、研發、生產、測試、檢驗、調試等過程嚴謹，審查和測試調試精心嚴密，缺陷和安全隱患解決及時到位，產品技術性能安全可靠；要規范和嚴格產品研發文檔管理，做到資料全、數據實、管理嚴、查閱便；要嚴格執行國家及有關部門關于軟件產品登記管理制度的相關規定，切實加強對產品研發的組織領導，建立健全院長(總經理)領導下的總工程師負責制，層層嚴格落實安全質量責任制。

(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強高鐵規章、制度、標準建設。要全面總結技術引進、消化吸收再創新工作，依托高鐵運營實踐，系統梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術標準體系、裝備標準體系、管理標準體系和各項規章、制度體系，尤其要認真研究制定提出新技術、新產品、新設備、新系統的技術標準和各項規章、制度；要認真把握高鐵建設和運營中的客觀規律，吸取事故教訓，總結成功做法和經驗，并將其提煉上升固化為規章、制度、標準并嚴格遵循，確保在設備安全性能得到充分檢驗驗證前，適當提高安全冗余度；要通過努力，盡快建立起一套適合現場實際需要、針對性和可操作性強、簡明適用的各級各崗位作業規范，實現全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進、完善、創新和提升，使之更加全面、嚴謹、嚴格，堵塞各種漏洞；要進一步梳理、修訂《鐵路技術管理規程》、《鐵路運輸調度規則》、《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》、《高速鐵路調度暫行規則》等基礎性規章及一系列涉及行車組織的電報、紀要、文件，統籌解決高鐵和既有線路規章、制度交叉混用和相關技術標準規范不一致等問題，特別是要制定更加有針對性的防范事故的制度和措施，提出更加嚴格的要求，提醒并強制要求相關管理者和崗位操作人員保持高度的警覺，全面準確地分析研判故障及其后果，采取更加及時有效的處置措施；要針對各個作業和監督管理環節尤其是薄弱環節，加快規章、制度、標準建設步伐，真正做到用其管人、管事、約為。

(四)切實強化高鐵技術設備研發管理。

鐵道部要不斷適應信息化條件下高新技術、裝備在高鐵應用的系統性、復雜性、特殊性的要求，會同有關部門，在建立完善、科學、持續、開放的高鐵技術自主創新系統，集結和整合相關資源，集中力量大力開展高鐵安全基礎理論研究、重大安全科研項目攻關、推廣先進適用技術的基礎上，大力加強對高鐵技術設備研發的監督管理。要建立健全并嚴格執行高鐵技術設備研發、生產、檢驗、測試、調試、試用、許可等方面的規章、制度、標準，對每個環節和程序的把關工作都作出明確、嚴格、具體的規定，確保做到每個環節、每道程序都有章可循、有制可依、有標可對，并確保照章辦事、依標進行、依制操作；要嚴格技術審查環節的管理，技術審查中不僅要審查產品設備本身的質量、性能是否滿足要求，研發程序是否符合規定，還要審查研發單位設計研發力量和條件、專業生產設備，更要嚴格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產品質量責任體系、安全責任體系、相關保證體系和與高鐵技術設備研發工作相適應的整體管理水平；要切實落實監管責任，采取有效措施，加強對高鐵技術設備研發工作的指導、管理與監督；要規范評優行為，嚴格評優條件和程序，不經試用檢驗證明無缺陷、無安全隱患的技術設備，一律不許參加評優活動，更不許評為優秀產品。

(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關。

鐵道部要會同有關部門進一步嚴格規范高鐵技術設備的安全準入條件和程序，切實加強高鐵技術設備許可準入管理。要在建立健全各項規章、制度、標準的基礎上，大力加強高鐵技術設備上道使用前的全過程監管，確保高鐵技術設備在上道使用前嚴格按規定和程序認真把關；要嚴格執行高鐵技術設備生產的安全許可制度，全面提高高鐵技術設備質量，凡涉及高鐵列車運行安全的技術設備特別是新技術、新設備、新產品、新系統均應通過充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用；要積極開展高鐵技術設備專業測試和第三方認證、評估工作，依法建立第三方認證和評估機構并規范管理，盡快形成高鐵安全專業檢測、第三方檢測檢驗與評估機制、設計質量問責糾錯機制和問題產品召回機制；要建立完善專家組工作制度和機制，加強和改進專家技術評審、測試、檢驗等工作，切實發揮專家對高鐵技術設備的技術專家把關作用；要進一步研究高鐵建設項目系統性安全評價方法，完善評價體系，對已經批準的高鐵項目，在工程可行性研究報告完成后，應進行全面系統的安全預評價，并在建設項目初步設計階段，保證按照安全預評價提出的要求做好安全設施的設計，并在安全設施設計通過審查后再開工建設；要嚴格高鐵技術設備和建設項目安全評價和驗收工作，按照有關規定組織好安全預評價、靜態驗收、動態驗收、綜合驗收；要加強招投標管理，規范并大力加強鐵路建設市場管理，健全完善符合市場規律的鐵路產品準入機制、設備物資采購機制、平等競爭機制，嚴格合同管理。

(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹落實黨的安全生產方針政策、國家安全生產法律法規和《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)、《國務院關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》(國發〔2011〕40號)以及國務院第167次常務會議精神，從鐵路尤其是高鐵運輸安全這個復雜的系統工程實際出發，運用好國務院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重視高鐵技術保障體系建設的同時，切實強化高鐵運營中的安全管理。要科學規范地設置內部機構和界定職能，解決內部機構不規范、職能交叉錯亂、權責不一、協調不力等問題；要堅持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到不越位、不缺位、不錯位，確保政府部門法定監管職能落實、工作到位；要健全完善高鐵建設、運營和管理的安全生產責任體系，根據機構設置職責規定，全面明確決策層、管理層、作業層每個崗位的安全職責，完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負責”的安全生產責任體系，全面落實安全生產責任制；要在健全完善運輸管理規章、制度，切實增強針對性、約束性、有效性和可操作性的同時，強化規章、制度執行力，保證規章、制度的執行效果；要加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，尤其要針對高鐵技術設備特別是新技術、新設備、新產品、新系統和信息化特點，強化各級安全教育培訓工作，扎實提高各級管理者和崗位操作人員的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺，并不斷提高安全技能、水平，尤其是應急處置能力；要強化對關鍵崗位人員履職方面的管理和監督檢查，重點加強對車站值班人員、電務人員、調度人員、工務人員等規章遵守、程序履行、標準執行情況的監督檢查，將崗位責任制落實到作業現場、落實到每一個環節、落實到每一個崗位，使每一個崗位人員都能嚴格執行作業規章標準程序，及時、準確地處理臨時發生的各種問題；要高度重視列車運行中出現的非正常情況，嚴格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無保障不放行，確保高鐵運輸安全萬無一失；要強化日常安全檢查和隱患排查治理，對發現的問題和隱患要系統梳理、深入分析，有針對性地采取措施，及時加以整改；要在高鐵快速發展的過程中，強化精細管理，細化工作措施，制定非正常情況下行車組織方案，不斷強化行車安全管控，夯實安全生產基層基礎工作，強化人機管理的結合；高度重視鐵路自動化、信息化過程中積累起來的各種自動控制系統、信息系統的集成和一體化，不斷提高一體化水平，不斷提高安全標準，不斷改善安全條件，提升安全保障能力；要加強高鐵通訊設施、設備建設和使用管理，強化通訊技術措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣條件下通訊暢通；要高度重視鐵路職工隊伍建設，大力加強思想政治工作和精神文明建設，大力加強技術業務建設，大力加強作風(紀律)建設，盡快培養一支具有高度政治責任感和熟練掌握專業技能的職工隊伍，尤其是培養一大批高層次管理人員和高技能操作人員，適應鐵路事業發展的需要。同時，要調動職工的積極性，穩定好職工隊伍。

(七)切實加強鐵路安全生產應急管理。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹執行《突發事件應對法》、《安全生產法》和有關安全生產應急預案，全面加強鐵路安全生產應急管理。要進一步修訂并建立健全各級各類事故應急預案，充實涉及高鐵事故應急救援方面的內容，強化以人為本理念，進一步明確設備故障的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善并嚴格執行非正常情況下的應急措施、行車組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險救援與停車時間的關系，切實把減少人員傷亡放在首要位置，不能過多強調縮短停車時間；要堅持經常組織各類有針對性的單項、多項和綜合性應急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊伍、整合機制、完善預案、提高能力的作用；要針對高鐵高速運行的特點，繼續深入研究、進一步改進現有高速鐵路信號系統的技術標準與體系結構，加強設備故障情況下的安全防護及冗余措施，充分利用現代科學技術，研究設計高鐵設備故障自動監測分析系統，提升對設備故障條件下的應急處置能力，正確、及時、果斷地處置列車運行過程中出現的非正常情況；要大力加強鐵路系統生產安全事故應急救援體系建設，尤其要針對高鐵運行速度快、科技化程度高、運行線路高架橋梁多和隧道多的特點，進行系統研究，依托大型鐵路企業建立應急救援隊伍，建設技術專、功能全、能力強的應急救援基地；要進一步建立健全事故預報預警和應急響應及傷員救治機制，特別要加強同地方政府的應急聯動機制建設，加強鐵路、地方和其他應急救援隊伍間的協調配合，形成應急合力；要加大應急投入，針對不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，并搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平；要充分利用相關雷電監測系統，認真統計分析高鐵沿線歷史雷擊數據，立項并全面研究高鐵系統包括站點的強電、弱電設備及接觸網系統的防雷保護，有針對性地開展防雷風險評估，進一步修訂和完善提升高鐵對雷電的設防標準，切實提高高鐵的雷電防護能力，并要做好防震、防泥石流、防山體滑坡、防洪等工作；要認真研究制定鐵路事故發生后受損設備、設施及零部件存放管理辦法，規范、有序、合理、穩妥地處置受損設備、設施和各種零部件；要充分認識信息技術應用對鐵路行業建設、運營和管理帶來的巨大變革和信息化條件下關鍵設備在鐵路行業應用的新情況、新挑戰、新要求，重點把握實時控制信息系統與傳統鐵路設備的區別，切實加強新條件下的鐵路安全生產應急管理工作。

(八)切實加強高鐵規劃布局和統籌發展工作。

鐵道部和國家有關部門要結合編制“十二五”鐵路發展規劃，合理確定發展布局、合理確定區域時段、合理確定高鐵等級、合理確定速度目標值等核心指標，尤其要特別注重新技術、新裝備、新產品、新系統開發應用的安全性、穩定性、可靠性，在鞏固現有路線、實現安全運營的基礎上，認真總結經驗，穩步協調發展；要進一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設施、裝置與技術設備和工程建設同時設計、同時施工、同時投入生產和使用；要在嚴格建設項目立項、審核、監管和竣工驗收工作的同時，不斷建立健全和完善落實運營風險評估機制，全面開展評估工作，確保高鐵科學發展、安全發展；要會同國家有關部門和地方政府，加強高鐵運行環境整治，繼續深入開展打擊高鐵沿線危害鐵路運輸安全非法違法行為專項行動，通過聯合執法，形成強大合力，消除高鐵沿線危害鐵路運輸安全的各種隱患。

國務院“7•23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組簽字表