?經濟觀察網 記者 田鵬 在安徽蕪湖最大的醫院——蕪湖市第二人民醫院（簡稱蕪湖二院）的門診大樓中，巨大的紅色橫幅懸在大廳兩側的墻壁上，宣示著蕪湖的公立醫院自10月1日起，實行了藥品銷售零加成。大廳中的顯示屏上，不停滾動播放著兩列完全相同的藥品價格，以顯示醫院藥品的進價和銷售價完全一致，醫院不再像從前一樣，按一定比例收取藥品加成。

蕪湖的醫改主政者將藥品銷售的零加成作為“醫藥分開”的重心，將之列為“2011年必須完成的任務”。根據蕪湖市藥品醫用耗材管理中心（以下稱藥管中心）的官方資料，"從2011年10月1日零點起，蕪湖市及市轄4縣16所公立醫院的藥品實行零加成銷售"，自此"蕪湖市成為目前全國唯一的一座在公立醫院全面實行藥品零加成銷售的城市"。

此次實行藥品零加成之前，蕪湖的藥品加成率在2008年已下調至10%，低于通常的15%。根據蕪湖市衛生局局長韓粛和藥管中心主任馮英的觀點，“醫藥分開”的關鍵在于切斷藥品銷售和醫生處方行為之間的利益聯系，而不在于將藥品銷售和醫院“物理上隔開”。此前，蕪湖改變了實行三年多的藥劑科和醫院分離的模式，將原劃歸市藥管中心管轄的各醫院藥劑科轉回醫院，接受藥管中心和醫院的雙重領導。

但事實上，蕪湖的藥品零加成只是取消了醫院原來的固定比例藥品加成，再從流通環節中，擠出一部分利潤補償給醫院，其運作模式與上海的“閔行模式”相類似，將以前的“暗補”（對醫生和藥劑人員的商業賄賂）變成了政府（藥管中心）掌管的“明補”。只是壓縮了某些環節的利潤空間，改變了分配方式，并未實現真正意義上的“醫藥分開”。

蕪湖將市、區、縣的公立醫院劃分為三家醫療集團，每一醫療集團的用藥作為一個包，以邀請招標的方式，為每一個包招取一家配送商。例如，以蕪湖二院為核心的第二醫療集團的中標配送商是九州通，而國藥控股和上海醫藥分別中標另外兩個包。這三家藥品配送企業的規模在全國也居前列，但之前在蕪湖并無基礎，都是通過并購當地企業，完成其布局。

蕪湖的制度設計是，大型的配送商中標后，通過與當地的各個醫藥代理交涉，要求對方讓利20%，也就是要醫藥代理商在藥品中標價的基礎上再降價20個百分點，藥管中心只付給配送商藥品中標價的（即醫院銷售價）80%，另外的20%由藥管中心扣除運營等費用后，通過考核等方式補償給醫院。

馮英認為，包中的藥品可分為“骨頭”和“肉”兩類：醫藥代理在當地市場具有壟斷地位的原研藥和價格已經較低，利潤空間有限的普藥屬于骨頭，配送商很難從代理商手里獲得20%讓利；而這兩者之外的“臨床促銷品種”，讓利空間大，可以獲得30%以上的讓利。兩者可以將整體的折扣拉平至20%。她還介紹，招標文件中規定的讓利范圍是10~20%，但中標配送企業都是取了20%的高標準來應標。

根據，蕪湖二院院長何思忠的分析，在藥品從生產商至臨床使用的諸環節中，醫藥代表的利潤和醫生的“灰色收入”彈性最大，其他環節利潤率低且彈性小。零加成之后，藥價的20%也主要由這兩個環節擠出，因而，阻力也就主要來自這兩個群體。

醫生在醫院的管轄范圍內，尚可處置；而醫藥代理，尤其是在當地對某些藥品具有壟斷代理權的代理商，則開始有意識地沖擊這一制度。國藥控股蕪湖有限公司的一位工作人員透露，保證藥品的供應十分困難。一些醫藥代理和醫院人員互通聲氣，寧可要承受“幾個月的損失”，也不肯按照讓利20%的條件供應藥品，以迫使此項制度改弦更張。

何思忠證實了這一情況，他介紹說，蕪湖二院的常用藥品有900多種，其中有40~50種出現了配送困難，“大部分是原研藥”。但他表示醫院的正常用藥未受影響，因為配送商可以按“市場價格”獲取藥品。配送商對醫藥代理環節擠出的利潤力有不逮，只能自己承擔這20%的讓利，而行業利潤率只有5~6%，于是就發生了虧損。在蕪湖中標的3家配送商中，九州通和上海醫藥都處于虧損狀態，國藥控股也只是勉強維持平衡而已。其主要原因就在于20%的讓利被醫藥代理反推到配送商身上。

各利益相關方的博弈“暗戰”的結局正在浮現。按照蕪湖市與配送企業的協議，回款周期為2個月，第一回合似乎已見分曉：中標配送商陷于虧損，苦苦支撐，只能寄希望于未來進一步的政策調整。