中共中央和國務院于4月6日發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。6月3日，在北京大學光華管理學院組織的“北京大學三井創新論壇”上，新醫改爭論中的兩位關鍵人物、北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心的李玲教授和北京大學光華管理學院的劉國恩教授，就新醫改方案進行了針鋒相對的辯論。像其他領域的改革一樣，中國的醫療改革是應當以政府為主導，還是優先發揮市場配置資源的功能，一直是個爭議不斷的話題。在當前全球金融危機引發的意識形態論爭滲透到國內的情況下，一些原本已有定論的判斷，可能又變得模糊不清、錯綜復雜起來。當前的金融危機是否說明了所謂“西方模式”的失??？能否以醫療的公益性為理由，否定市場機制在這一領域發揮作用的空間？醫療改革究竟是要以公立醫院為主力，還是要靠解除私營醫院所背負的桎梏？解決看病困難、醫德淪喪的問題究竟要靠道德的說教還是制度的規范？這些問題都需要得到新的討論與澄清。我們始終認為，在醫改問題上，各方自說自話，難免落入畫地自限的窠臼，只有辯論與沖撞才能使清晰的思維更好地展現出來，激發人們的思索，促進現實問題的解決。為此我們特將李玲教授與劉國恩教授的爭論過程整理成文，以使中國的醫療改革能像整個改革開放進程一樣，在不斷的交鋒之中獲得前進的動力。

論題之一：如何確定新醫改的基調與方向？

李玲：新醫改的總目標是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全有效、方便、廉價的醫療衛生服務。用簡單的話來講，就是依靠公共衛生體系來防范疾病，利用保障體系和保險體系讓群眾看得起病，通過服務體系建設來讓人民看得好病。我們的公立醫院要回歸公益性，不要讓民眾花冤枉錢，要讓民眾能用到價廉物美的藥品。

李玲教授

本次醫改是中國第一次從基本醫療衛生制度的高度來保障人民的健康，是一項系統性的設計，非常強調公益性。從改革方案的設計、衛生制度的建立到服務體系的建立，都要遵循公益性的原則。公益性就是優先考慮社會效益為優，以社會效益最大化為原則?？赡芎芏嗳藭鷳n，回歸公益性是不是又回歸到“大鍋飯”和“鐵飯碗”？不是的。追求公益性并不是回歸到原來的體制，我們可以統籌兼顧、綜合配套，實現螺旋式的上升。本次醫改還會強化政府的責任：2008年政府在醫療上的總投入為2000億元左右，未來三年要新增8500億的投入，這個規模是相當大的。本次醫改還強調基本、基礎和基層。我們在過去的改革中強調利用市場機制調動人們的積極性，但市場機制導致資源向回報率高的大城市和大醫院集中。我們現在醫療資源的總量并不小，但分布極不合理，政府應當推動醫療資源向基層、農村和偏遠地區流動。

自從美國金融危機以來，全世界都看好中國來拯救世界，中國走到了世界舞臺的中心。中國如何抓住這個機會，提出我們的模式？我們應該在東西方文明的基礎上找到能夠引領人類未來發展的道路。我個人認為中國模式的核心可能是科學發展、以人為本、和諧社會。GDP論英雄的模式已難以為繼，中國有制度優勢和文化優勢，有希望探索出一個低成本、可持續地保障老百姓健康和幸福的發展道路。中國這次醫改其實是探索人類發展新模式和醫療新模式的一個契機，這次醫改的目標不僅是實現 “病有所醫”，而且是要保障人民的健康。

我把中國模式概括一下：以公立醫院為主導，加上保障和服務的一體化、公共衛生和醫療服務的一體化、基層醫院和大醫院的一體化，再加上信息化的手段。我覺得世界又進入了一個新的輪回?，F在美國最流行的新的治理哲學，也正是奧巴馬正在實行的哲學，就是有家長的市場。市場充滿活力，生機勃勃，但是像一個頑皮的孩子，沒有家長管是會闖禍的，在很多時候是短視的、非理性的，所以需要家長來管。但家長不是要去強制性地管，而是輕輕地推一把，以科學、有效的方法設計健康的生活方式，給民眾以選擇權。

劉國恩：我認為，新醫改一個非常重要的基點，就是從尊重市場規律開始。新醫改方案包含五項重點工作：推進建立基本醫療保障制度的建設；建立國家基本藥物制度；健全基層醫療衛生服務體系；逐步推進基本公共衛生服務均等化；推進公立醫院改革試點。最后一個工作是重中之重，也是最難啃的硬骨頭。

劉國恩教授

李教授一直想告訴我，現代經濟理論用到衛生服務領域，就是憂郁的科學，但我總是覺得，它還是很陽光的。在醫療衛生領域，有沒有可能發揮傳統的市場機制作用的空間？李教授提出的否定市場經濟能在這個市場上起作用的一個最主要的理由，就是醫療具有很強的公共產品屬性，這就意味著很強的外部性、非排他性、非競爭性。但醫療衛生服務不僅包括公共衛生服務，還包括一般醫療，如中國最主要的致死疾病癌癥、糖尿病、心臟病等，其外部性和傳染性很低，而且針對這些疾病的醫療服務具有很強的排他性和競爭性，因而至少在很大程度上不是公共產品，具有一般商品的屬性。如果大家認可這個判斷，那么在醫療問題上，配置一般商品和服務資源的現代經濟理論就應該成立。從衛生經濟學的理論講，就是需求的極度不確定性、信息的極不對稱以及代價的高風險性。簡單地將經濟理論搬到醫療領域是愚蠢的，但是，醫療同樣是勞動生產過程的產物，除了一些公共產品的特性以外，也有一般商品的共性，經濟學的一些理論也是可以適用的。既然是這樣，既有共性又有特性，那么政府就要管理和干預，但這并不代表市場就是完全失靈的。

論題之二：如何認識本次醫改的國際背景與海外經驗？

李玲：本次醫改的背景是如火如荼的全球金融危機，以及正在蔓延的甲型H1N1流感。經濟危機和近年來一輪輪的公共衛生危機，都讓我們反思自工業革命以來，以西方文明為主導的發展模式，這是一種與自然對抗的模式。醫學界不斷發明新的器械和藥品來查病、治病，但新的疾病還是不斷出現，這說明目前西方的發展模式和理念存在問題。美國總統奧巴馬自上臺以來，也在推進變革。奧巴馬現在也認識到，僅僅靠市場是不行的，需要政府和市場同時起作用，所以他在就職演說中說，問題并不在于大政府還是小政府、依靠市場還是依靠政府，而是什么管用就用什么。奧巴馬上臺后的首要任務就是醫療衛生制度改革。為什么美國要改革醫療制度？因為昂貴的醫療費用拖垮了美國。例如，近期申請破產的通用汽車，因為要支付昂貴的醫療費，其實從20世紀80年代開始就面臨著生存危機。美國現在每年的人均醫療費用是7500美元，全國一年的醫療費用占GDP的17%，而主要的費用是由企業支付的，使它們背負了沉重負擔，難以為繼，所以必須改革。

美國的醫療費用占GDP的17%，居于全球首位，但它還有近20%的人沒有醫療保險，而且美國的健康績效，即人均預期壽命和嬰兒的死亡率，都在發達國家中排在末尾。美國的人均GDP是中國的20倍，但它也沒有解決國民健康問題，所以GDP的增長并不一定給國民帶來健康和幸福。

劉國恩：關于美國醫療的問題，美國醫療服務確實占了GDP的很大比例，批評美國模式的人，十有八九會拿出一張大家熟悉的圖，展示美國的人均壽命和嬰兒死亡率在發達國家中的情況之差，以此證明美國的經驗是萬萬學不得的。但是，人均壽命、嬰兒死亡率等衡量健康的主要指標，在多大程度上是應由醫療服務一項負責的？現代醫學的共識是，人口健康的決定因素有四大類：基因、環境、自身行為與醫療服務，最后一項的影響程度不足10％。我們不能以上述的數字來證明美國醫療體制的不成功。

第二，全世界每一年問世的新藥為40多種，其中有20－30種是美國人研發的，他們為全人類的新藥、新技術的開發，承擔了80％－90％的費用，美國人用自己納稅人的錢，為全人類的新藥、新技術開發買了單，我想不通我們為什么還要去指責它。

李玲：我覺得劉教授很有國際主義精神，說我們不應該批評為人類做了貢獻的美國人。但是據我所知，美國的跨國公司的高管們，有不少人陷入了道德上的自我譴責。他們現在一個新藥的研制要花近十億美元，但是其實邊際效用非常低，為什么他們不斷地投入做新藥呢？因為20年的專利保護期結束之后，他們的利潤空間就沒了，為了占有利潤空間，他們不斷地推新藥，但是新藥其實對人類生命質量的改善微乎其微，這其實就是美國模式遇到的危機。

劉國恩：我簡單說一句，相對于道德而言，制度更為重要。舉一個簡單的例子，同樣是中國醫生，為什么在國內漫無節制地向患者開抗生素，到了美國就變得十分地謹小慎微，難道是因為中國的道德教育比美國少嗎？非也，根本原因還在于制度對人們行為的約束。

論題之三：醫改的具體路徑：全民醫療還是全民醫保？

李玲：歷史上醫療一直是個人的責任，但在工業革命之后，隨著人類生活的復雜化，個人抵御風險的能力越來越弱，所以從工廠的互助醫療開始，商業醫療保險慢慢演化了出來，但商業醫療保險有一個先天的問題，就是為了盈利而不愿賣保險給真正需要保險的人，而是想方設法地挑健康的人來賣保險。所以商業醫療保險從來達不到全民覆蓋，比如實行這一制度的美國，就有20％的國民沒有保險。商業醫療保險的問題在于，在這種制度之下，醫患雙方不再是直接的交易者，而是由保險機構這個第三方來付費，這就完全改變了激勵機制，醫患雙方都有了動力來使用更多的醫療資源，而保險公司則想方設法控制醫療機構和患者。從經濟學的角度講，這涉及很高的交易成本，醫患雙方和保險公司的博弈將醫療費用不斷推高。面對這樣的問題，最好的解決方法就是將外部成本內部化，這其實就是美國前總統克林頓在上臺之后推行的管理保健模式，即把保險職能和服務職能合二為一。從更大的范圍看，這就是過去蘇聯發明的國家醫療服務模式，政府直接辦醫院，用政府資金來發揮保險的功能，這樣公立醫院就能把服務方和保險方的目標融在一起，控制風險，應該說這是目前的國際大勢。

在醫療保險的起源國德國，其總理默克爾在上臺后，就把加大對公立醫院的投入作為首要任務。澳大利亞總理陸克文在當年的競選中就主張加大政府對公立醫院的投入，改善百姓的福利。2008年諾貝爾經濟學獎得主克魯格曼也在2006年的一部著作中認為，以公立醫院為基礎的全民醫療服務模式是最有效的?，F在我們的改革方案也是讓公立醫院回歸公益性，不過具體的制度模式還沒有定下來，也許有人會主張購買服務。但哈佛大學經濟學家蕭慶倫教授研究了世界各國的衛生實踐，發現沒有哪個國家成功實行了購買服務。中國的醫改要探索自己的模式，不能撿起別人已經發現不成功的東西。購買服務理論是20世紀80年代隨著新自由主義的復蘇而出現的，在一些領域或許可以采用，但醫療服務太復雜了，與普通的購物絕不一樣，因為生命太可貴，患者總要不惜一切代價挽救生命，要在醫療領域讓消費者做選擇的話，不惜代價就是他的理性。所以我們一定要小心，不要把購買服務變成了政府買單的市場化，這將會非常危險。中國的醫改一定要有創造性，利用我們人口規模的優勢和現代信息技術探索出低成本、集約化的醫療服務模式，不要走別人已經走不通的路。

劉國恩：李教授談到了購買服務的一些問題，我也是同意的，但我們可以比較一下全民醫療的問題，看看二者孰輕孰重。全民醫療雖然是通過稅收提供的，嚴格而言并非免費，但人們會感覺這是一種免費醫療，從而傾向于過多使用這樣的醫療服務，造成一定的效率上的浪費，這是需方的問題。供方的問題在于，不通過市場交換來配置資源，那些公立醫院工作的醫生就會遇到很大的激勵危機，因為資金都是行政劃撥的，他們就會毫無激勵。李教授提出的補救方法是加強技術信息的提高。但我有一點不是很確定，信息平臺也許可以解決一些問題，但道高一尺魔高一丈，信息技術怎么能和人比呢？在我看來，政府全面接管的全民醫療，就會出現上述的問題。

李教授對全民醫保是很不贊同的。全民醫保雖然有很多問題，但它和全民醫療有一個非常重要的不同：它是在充分利用市場交換的機制來完成資源配置的。資金不是直接打給醫療機構，而是給每人買一份保險，通過保險公司購買服務，在籌資機制上有政府、集體和個人的參與，人人都有權利和義務，義務、權利和責任對等，體現了公民的參與。還有很重要的一點，全民醫保置換了醫療關系的主體，病人不再直接和醫療機構對等，而是通過群體一起和醫療機構對等，將醫患矛盾轉化為醫生、醫院與保險機構之間的矛盾。疾病的不確定性實現了從個人到群體的轉移，信息不對稱的問題也緩解了，風險也得到了更廣泛的分擔。也就是說，通過上述的主體置換過程，市場交換的條件就比以前個人和醫療機構對等的時候強化了很多了，我們就又有了市場交換的基礎，市場機制也就很難被否定了。

李玲：最近世界衛生組織的首席經濟學家發表了一篇文章，對世界各國的全民醫療和全民醫保進行了一番研究，結論是全民醫保的成本一般要比全民醫療高，其差距一般為GDP的2％－3％，而且全民醫療的效果較好。全民醫療是讓醫生做主，按需分配，而全民醫保對需求的誘導比較厲害。

劉國恩：眾所周知的是，任何一個商品或服務的交換過程都有兩種成本，一種是公開的、顯而易見的、可以計算的成本，另一種是隱性成本。而隱性成本正是全民醫療體制中最大的隱患，因為全民醫療是政府主導的，政府的手伸得越長，隱性成本就越大?，F在醫療保險是由一些政府部門在主管的。如果我們真從公眾的立場上來考慮這個問題，我們自然會問，為什么不可以探索向商業的保險公司購買醫療保險服務？向商業保險公司購買服務，至少有兩個優勢，第一，商業保險公司至少有二分之一的人是學過精算的，非常了解疾病和精算的理論，政府官員在專業能力上難以與他們相比。第二，商業保險公司有上百年醫療保險管理的經驗，這對我們來說也是非常有用的知識的積累，而行政機構是不可能具備這種條件的。

論題之四：如何解決當前的醫療方面的諸多現實問題？

李玲：我們的醫改不能走美國式的醫療保險的道路。醫療保險確實很好，可以分攤風險，但實行起來需要一些基本的條件，比如很高的城市化和工業化程度、很多的正規就業人口。但我們現在的城市化水平還很低，就算以后城市化程度達到70％，距離美國還是相當遙遠的。就算只有30％的人口是農民，保險的問題也是難以解決的?，F在新農合走保險這條路是絕對走不下去的。我認為我們目前面對的信息化時代，將給人類帶來比工業革命更為深刻的變化。信息化時代的市場經濟是政府和市場的某種結合，就是我說的有家長的市場。信息化的手段能幫助我們解決目前的很多醫療方面的問題。

在醫生的問題上，現在最重要的是保障醫生有仁心、仁術，保障醫生的良好待遇，給予他們良好的發展前途和正確的正反饋的激勵機制，以激發醫生的良心，因為醫療本身就是一種良心職業，應當抑制其中的商業化、趨利化的傾向。古希臘的名醫就發現醫生這個職業非常特殊，所以當時的從醫者就要宣讀 《希波克拉底誓言》，作為醫生的職業道德，約束其行為。我們為什么主張醫療要回歸公益性？就是因為醫療服務本身具有趨利性，應以公益性來制約單純對利益的追求。醫改為什么難，這和整個社會改革是有關的。我們為什么要提倡信息化？因為信息化向我們提供了一個很大的民主空間，包括公眾的監督、專業人員的監督，這是一種長期的、動態的監督。我一貫贊成錢要投到醫生身上，向醫生提供良好的待遇和事業發展平臺，當然還要有好的監督機制，以讓醫生將患者視為家人一般，為他們看病。

劉國恩：解決目前看病難的問題，不需要什么高深的理論，就是要靠實實在在地想辦法擴大生產力。如何提高生產能力呢？至少是要保證有充足的資金、人員和技術。我們先來看看資金。中國有超過1.9萬家醫院，其中85％都是公立醫院，它們面臨著一個非常尷尬的困境：一方面作為公立醫院，它們受到了諸多的限制，但另一方面，在公立醫院的平均開支中，政府財政的撥款不到10％。巧婦難為無米之炊，所以醫院就得另想辦法，如果我們希望其他辦法的邪路少一點，你就得給它開辟一點點光明的路。要給醫院開一個正道的話，還有什么比面向社會的多元融資更直接、更正規的？而中國的社會資金也是挺充足的。向社會融資，擴大生產規模，難道這僅僅因為是依靠私人資本，就有違公益性嗎？

上面講的是存量問題，現在看看增量。醫療服務供給的增量就是如何引進新的醫療服務機構的問題，在過去我們的老政策是非常缺位的，因為我們沒有一個明確的引入社會資本的政策，埋沒了社會資源發展的權利。新醫改方案在這方面有何變化？新醫改方案說要鼓勵社會資源，興辦醫院，這是其中的原話。但如果只允許和鼓勵醫院進入市場，只給一個準生證，但不給發展的條件，醫院也注定會死掉。為什么？第一，私營醫院很難成為定點醫療服務機構，這樣一來市場一大半就沒了，不到一個月就支撐不下去了；第二，私營醫院無法搞科研立項；第三，私營醫院無法解決職稱問題。在新醫改方案中，政府明確表示，允許社會興辦醫院，并給予他們與公立醫院同等的條件，包括市場、科研立項和職稱三個方面。我相信有了公平的成長條件，私營醫院不會成為一個怪胎?？纯慈澜绲陌l達國家，反倒是私立醫院的技術條件都比公立醫院好。

再講人員問題，這是最令人痛苦的一個問題。具體的癥狀包括：中國的醫患關系十分緊張，有的醫生要戴著鋼盔去上班；醫生的診療行為令病人難以理解和接受，大處方現象鋪天蓋地，開個抗生素易如反掌，而美國醫生在這方面萬分謹慎；醫療隊伍目前在中國流失得很嚴重，醫生隊伍十分消沉；醫生中出現極度的兩極分化，優秀的醫生、專家、名醫幾乎全部待在上層的醫療機構，社區則根本沒有。醫患關系上的諸多問題的根源，究竟是老百姓的過錯，還是醫生的道德出了問題？我真的很難歸咎于他們任何一方，回答是舊制度使然，醫生是固定單位固定工資的，不允許多點執業。還有一個問題是價格管制，動三四個小時的手術價格也是300元，而藥品卻有15％的價格上調空間，有這樣的雙軌制，醫生不往里邊鉆、使勁大開藥方，才是怪事呢。這是醫生之錯，還是制度性的問題，不是很明顯嗎？近年來我一直主張讓醫生回歸自由職業者的身份，現在新醫改方案里有一條是允許有資質的醫生多點執業，這就是曙光再現了，就像是給大壩上鉆了一個洞。真正實現了醫生多點執業，想讓中國醫生的人力市場不興旺、不發達都難，想叫好醫生不去社區開業都困難，如果好醫生到社區來開業，那老百姓就醫就方便了，就不用生了小病就一窩蜂地擁擠到三甲醫院了。

李玲：劉教授提到了美國醫生多點行醫的做法，但我們需要考察一下，國外為什么有那么多多點行醫的情況？因為國外人少，國家并不負責供養醫生，而是讓醫生自己在社會上尋找各種行醫機會。而在中國，我們的公立醫院的醫生一天到晚都極其忙碌，醫院有成千上萬的人在排隊，我們怎么能讓醫生像美國醫生那樣四處行醫呢？而且中國有人口效應，應當發揮規模優勢。我們的公立醫院為什么這些年來能發展，就是靠的量的投入。實事求是地說，我們的醫院絕對趕英超美，恰恰走出了中國的模式。

劉國恩：對此我要澄清一個背景?，F在中國確實沒有允許醫生多點執業。李教授說現在醫院里的醫生忙得不可開交，但我們可以猜一下，現在的醫生有沒有非法的多點執業的情況？骨科醫生全國滿天飛，怎么會沒有這樣的情況呢？從法律上講，這樣的做法是違規違法的，但這在事實上是存在的，就會產生各種很嚴重的問題。如果一個違法行醫的醫生暗地里從北京跑到哈爾濱進行手術，那么出了問題誰負責？病人的風險、醫生的風險、其他人的風險，都包含在這種情況里邊，現在還沒有人仔細探討這中間的問題。既然這個問題是事實上存在的，那么我們就應該將這種做法“陽光化”，我相信它帶給社會的成本，包括交易成本和追訴成本，都要比現在的成本低。

有些對市場感到擔心的人說，市場不是萬能的。市場當然不是萬能的，什么東西會是萬能的呢？但是可以說，沒有市場是萬萬不能的。胡錦濤同志在十七大報告里說，改革開放極大地調動了億萬人民的積極性，使我國成功實現了從高度集中的計劃經濟向充滿活力的社會主義市場經濟的過渡。我相信，市場機制會在中國的醫療服務領域發揮更大的作用。

政府

本次醫改應該強調公益性，以公立醫院為主導，強化政府的責任和引導作用。目前的全球經濟危機和公共衛生危機表明了西方發展模式的弊病，向已經問題重重的美國醫療制度學習，只會重蹈覆轍。美國式的醫療保險的模式在中國行不通。中國應該以本次醫改為契機，利用人口規模優勢和現代信息技術，探索出一條新的醫療服務模式。

——李玲

市場

尊重市場規律是新醫改一個非常重要的基點。盡管醫療服務具有一定的公共產品的屬性，但仍具有一般商品的特性，市場機制在這個領域里并沒有完全失靈，而是仍有巨大的發揮作用的空間。美國醫療體制的問題并非一些人想象的那么嚴重。解決看病難等醫療問題的關鍵是取消針對醫療機構的諸多管制，進一步解放市場的力量。

——劉國恩

（本文根據北京大學光華管理學院6月3日“三井創新論壇”的內容，由本報記者劉波整理而成，未經演講者審訂。)