周其仁 北京大學中國經濟研究中心教授
本系列評論對醫療服務的現狀梳理，在紛繁復雜中扣住了一個重點，這就是醫療服務資源的動員。從醫到藥、又從藥到醫，我們發現，服務準入的合法門檻過高，以及價格管制造成的相對價格歪曲，是妨礙我國醫療服務資源有效動員的病灶之所在。
事實上，服務準入和相對價格，甚至也是理解歷史經驗教訓的兩個要點。例如上世紀六十年代后興盛起來的赤腳醫生，對解決當時農村和農民缺醫少藥的狀況發揮過很大的作用。不過，人們對赤腳醫生的歷史經驗，解讀并不一致。很少有人認識到，這個中國首創、一度名滿第三世界的赤腳醫生體制，第一位管用的法門就是國家主動降低農村行醫的合法門檻。
事情要從毛澤東1965年關于衛生工作的一次談話說起。這次以“626指示”而著稱的談話，提到“衛生部的工作只給全國人口的百分之十五工作”，提到“廣大農民得不到醫療。一無醫生，二無藥”，也提到“衛生部不是人民的衛生部，改城市衛生部或城市老爺衛生部好了”。
后人不免好奇，措辭如此尖銳的政策性談話，究竟因何而起？政治層面的分析，不能不聯系到隨后不到一年就把整個中國席卷進去的“文革”的來龍去脈。那是過于復雜的分析，此處不去管它。直接的導火索倒也簡單，就是談話確認下來的令毛澤東感到憤怒的一項事實，即“廣大農民缺醫少藥、得不到醫療”。
今天讀來要當心了。這是1965年，證明雖然經過了農村社會主義改造、人民公社運動以及當時剛進入掃尾的社會主義教育運動等一系列大運動，中國農村和農民的實際醫療狀況還是那么令人不可容忍。近來的醫改反思里有一種言論，“自1949年解放以來，我國建立了一個發展中國家最完美的公共衛生體系，遺憾的是這個衛生體系在1978年后逐漸瓦解了”（見《南方都市報》2月6日發表的《“文革”前模式仍然可用》）。但是毛主席的“626指示”卻說明，至少到1965年為止，這個“最完美的公共衛生體系”還是空中樓閣、根本不存在的。
怎樣解決問題呢？“626指示”開出了兩個方子：（一）“把醫療衛生工作的重點放到農村去”；（二）培養一大批“農村也養得起”的醫生，由他們來為農民看病服務。關于第一條，毛主席甚至下令 “城市里的醫院應該留下一些畢業后一年、二年的本事不大的醫生，其余的都到農村去”。關于第二條，毛澤東以他特有的風格問：“華佗讀的是幾年制？明朝李時珍讀的是幾年制？”他的答案是，“醫學教育用不著收什么高中生、初中生，高小畢業學三年就夠了。主要在實踐中學習提高，這樣的醫生放到農村去，就算本事不大，總比騙人的醫生與巫醫的要好”。
毛主席發了話，城醫下鄉一時蔚然成風。比如當年北大醫學院下放醫生300人，占在職醫生總數的三分之一強。但是，城市人民也是人民，也需要醫療服務的，所以即使偉大領袖下了命令，也沒有做到“除了本事不大的，其余醫生全部下鄉”。再說，即便當時全國縣和縣以上城市的醫護人員 （約120萬人）全部下鄉，要改變6億農民缺醫少藥的局面，也不過杯水車薪。最麻煩的是，城醫下鄉難以持久，即使城里的醫生們有決心“扎根農村”，“城市老爺”也會把他們招回去的。
從解決問題的角度看，還是培養、啟用農村赤腳醫生的辦法管了大用。我查看到的數據是，到上世紀70年代，全國赤腳醫生總數已達180萬，加上350萬衛生員和70多萬接生員（見張開寧等編，《從赤腳醫生到鄉村醫生》，云南人民出版社2002年版，第20頁），中國農村仿佛突然冒出了一支新的鄉醫大軍！鄉醫在鄉，他們就近為廣大農村人口提供便捷的醫療服務。
辦法不是別的，就是大幅度降低鄉醫的培養成本。實際情況似乎比毛澤東預想的 “高小畢業學三年就夠了”還要容易：大部分赤腳醫生學醫的時間也就是3個月而已。這點重要，因為只有低成本培養的鄉醫，才是“農村養得起”的。更為重要的是，只幾個月時間就學出來的赤腳醫生，固然還需要“在實踐中學習提高”，但他們已經有資格在鄉村合法行醫！這就是說，低成本培養農村醫生還只是前提，國家允許低成本培養出來的鄉醫合法行醫，才是赤腳醫生體制真正的秘訣所在。
當時的集體實行的工分制，也幫了小忙。在工分制下，集體的總產出是分母，而全體社員掙得的工分總數則是分子。給定總產品，工分總額越多，每個工分的分值就越低。說這套制度幫了赤腳醫生的忙，因為毛主席倡導的赤腳醫生可以在人民公社集體里名正言順地領取工分。要分清楚：不是國家包養的工資鐵飯碗，也不是傳統的個體鄉村醫生靠直接收費吃飯。集體經濟里的赤腳醫生靠提供醫療服務領取工分、再憑工分在集體領錢分物——— 和其他社員一樣，他們端的是一個“泥飯碗”。
不過，記錄表明當時的赤腳醫生差不多總可以拿到所在集體內的最高工分。楊念群（2006）收集了大量材料，表明赤腳醫生的實際收入高于一般社員。他指出，“大部分地區的赤醫都是與社員一樣拿工分，但分值均高于普通社員”；有的地方“赤醫與支部書記的工分一樣多”，甚至有比普通社員收入高出十倍的記錄。（《再造“病人”——— 中西醫沖突下的空間政治（1832－1985）》，楊念群著，中國人民大學出版社2006年版，第386頁）。我把這本出色的著作塞入行囊，帶到幾個地方一邊讀、一邊問當地的老人家。幾番查驗的結果，楊的結論是很可靠。例如浙北長興縣虹星橋鎮的鄉醫高福初，1975年由部隊衛生員轉為家鄉大隊的赤腳醫生，“拿隊里最高工分，還要外加一成”。我問他要參加體力勞動嗎？他說不用，因為白天晚上隨來隨看、隨叫隨出（診）的任務就夠重的了。高醫生還說，高工分之外，還有社員示謝的實物、在鄉土社會廣泛受到的尊敬以及“比大隊干部還高的威信”。
越想越對，支撐當年農村赤腳醫生的制度條件，一是降低了在農村行醫的合法門檻，一是確定了“農村養得起的”鄉醫們的相對較高的收入分配地位?？上?，這兩點“合理的內核”，被掩蓋在那個時代政治斗爭的喧囂和重重迷霧之中，叫人難識廬山真面目。直到今天，還有不少人由衷地認為，是政治注意力的高度集中、領袖對農民疾苦的關懷、高調門的口號、以及斗爭高壓的形成和保持，才催生了后來廣泛得到贊譽的赤腳醫生。
我不否認，有很多別的因素可以解釋赤腳醫生的出現和發展。我只不過堅持，服務準入和相對價格才是真正起作用的機制。人們不難看到，“把衛生工作的重點放到農村去”的方針，實際上沒有、也不可能是通過“動員城市醫療服務資源到農村去”的路徑實現的。這個方針，主要是通過“動員農村既有的、但過去的政策和體制又不準許動員的資源”來實現的。
其實，赤腳醫生不過是我國農村一直存在、也一直對農民的醫療服務有著實際貢獻的鄉醫、“草醫”之類在一個新條件下的大規模翻版。只有看到這一點，我們才能更好地理解農村醫療衛生問題的難題所在。下周再談吧。
越想越對，支撐當年農村赤腳醫生的制度條件，一是降低了在農村行醫的合法門檻，一是確定了“農村養得起的”鄉醫們的相對較高的收入分配地位?？上?，這兩點“合理的內核”，被掩蓋在那個時代政治斗爭的喧囂和重重迷霧之中，叫人難識廬山真面目
