陶短房：奧巴馬“醫改”議程何以闖關成功

圣誕和新年前夕的12月24日，美國參議院通過了里程碑式的醫改法案，這意味著經過整個2009年的風風雨雨，奧巴馬終于在內政方面，獲得了他夢寐以求的重大成果。

作為發達國家中幾乎唯一的非福利國家，美國一向以自己高效、高質量的商業化醫療體系，和與之相應的低稅制度而自豪，甚至將之與“美國夢”、“美國基本價值觀”相聯系，認為這是確保美國社會效率、活力和競爭力，刺激美國人進取心的重要保證之一，美國式醫療體制，也成為諸多不堪財政重負和低下醫療效率的歐洲福利國家，羨慕和效仿的典型。

然而正是這個一度被認為不可撼動的“非福利醫療經典”，卻在奧巴馬的頭一年任期內，一波三折但有驚無險地通過，盡管報章媒體上反對的聲浪依然高漲，盡管共和黨和反對醫改者揚言要繼續阻擊，但鑒于參眾兩院的人數對比，醫改案可謂大局已定。

然而，奧巴馬頂住“美國夢”的大帽子，獲得這一歷史性突破的根源何在？

商業化醫保的好處，是可以在確保國民基本健康需要的前提下，維持較低的稅率，使美國始終保持較高的市場活力，并利用較高的醫療市場化水平，確保醫院條件、設備的現代化。這種醫療體系在經濟形勢良好，國民經濟長期穩定增長，且國民對收入前景保持高度樂觀的情況下，是花錢最少、效率最高的模式，也符合美國社會“小政府、大社會”，和崇尚效率、鼓勵競爭的文化；而福利化醫保的好處是覆蓋面廣，可以保證每個國民享受基本平等的醫療服務，缺點則是效率低下，醫療設備老化。因為建立和維持這樣一個龐大的國家醫療體系耗資巨大，政府往往力不從心，造成醫療設備老化，資源無法滿足需要，在實現全民醫保的國家，往往出現患者要等待較長時間，才能獲得急需醫療服務的現象，且即使獲得醫治，由于設備、技術差，也常常造成病情延誤。

長期以來，美國一直處于經濟穩步發展、民眾收入預期高漲的狀態，在這種形勢下，人們往往更關注醫療質量和效率，相反，全民醫保的弊端暴露無遺，而對于政府而言，全民醫保所須的巨額投資只能來源于稅款，而這勢必造成稅賦高企，影響經濟活力。但在經濟形勢惡化、失業率上升的情況下，商業醫保為主的傳統美國模式，就容易受到質疑和沖擊。由于經營環境變差，企業無力承擔員工巨額商業醫療保險費用，而大批員工的失業又使得“失?！比藬荡笤?，而低收入人群的增加，也讓政府負擔直線上升，在這種情況下，社會上要求進行醫改，推動全民醫保的呼聲，就會變得高漲。

奧巴馬競選之際，恰逢美國遭遇金融危機和經濟蕭條，經濟遭遇重創，民眾收入預期大幅度降低；當選以來，盡管實行了一系列財政刺激計劃，經濟增長率的下降趨勢得以緩解，但失業率卻屢創新高，民眾對未來經濟前景仍心有余悸，在這種情況下，社會上希望實行醫改的人就會大大增加。

1965年的聯邦社保體系，使得老年人、殘疾人和軍人獲得了福利醫保，而此次為期10年、總額8710億美元的醫保計劃，覆蓋面將涉及中低收入家庭和貧困人口，這將意味著3000多萬美國人被納入福利醫保范疇。
很顯然，此次醫改的受益者，是美國的藍領階層和中低收入家庭；潛在的可能受益者，是日后因失業而落入中低收入階層的產業工人和其他低收入人士，而這些人恰是奧巴馬和民主黨最基本的票倉?？俊傲闶壅巍逼鸺业膴W巴馬自然不會不明白這個道理，正因如此，他才敢于頂著“違法美國基本價值觀”的重大壓力強推醫改過關。
美國以外的人士往往從媒體的聲音中產生錯覺，認為美國反對醫改者比例更大，事實上這是因為美國傳媒大多掌握在工商金融階層和中產階級陣營手中，而這些人正是醫改的主要反對者，因為收入無憂的他們，自然會在“效率”和“普及”間選擇前者，也不會對可能導致高稅收的醫保有多少好感，但參眾兩院幾乎所有獨立議員均投票支持醫改的事實說明，在民間，希望醫改者是多數，這正是醫改案得以通過的基礎。

此前美國規模最大、影響最深遠的福利制度改革，是羅斯?！靶抡?，產生“新政”的根源，同樣是史無前例的經濟危機?！皶r勢造英雄”，正是經濟形勢的今非昔比，讓奧巴馬實現了許多前任未能實現的醫改目標。

11月7日眾院通過醫改法案時，經過了長達11小時的激烈辯論，最后投票結果是220對215，僅僅是險勝；僅隔1個半月，參議院僅用了半小時就通過法案，結果是60對39，可謂輕松過關。在眾議院闖關時，奧巴馬選擇了超越黨派界限，主攻中間派、甚至共和黨游離選票，但效果不佳（共和黨僅1票倒戈），相反，民主黨議員倒戈反對的，卻多達39人。此次表決前，奧巴馬將戰略重心轉到鞏固黨內支持率上，通過削減醫改開支、調整某些政策，爭取到包括參議院多數黨領袖哈里.雷德在內、許多原本態度曖昧民主黨參議員的支持，最終使表決結果基本反映了民主、共和兩黨在參院席位的對比。不僅如此，最終表決前3天，參議院以60：40通過“限制討論”案，令眾議院“馬拉松式辯論”的一幕無法再次重演。應該說，吃一塹、長一智，清醒的判斷和充分的準備，讓奧巴馬的參議院闖關顯得十分輕松。

然而必須看到，為了確保通過，參院表決的醫改法案較諸1.2萬億美元的眾院法案，覆蓋范圍大為縮小，是一個妥協性、折衷性的方案，嚴格來說，并不能算是“全民福利醫?！?；羅斯?！靶抡辈粌H僅是提供各項全民性福利保障，也伴隨著多項增稅措施，而奧巴馬懾于“美國價值觀”的壓力，只談醫改，不談增稅，這勢必進而引發“錢從哪里來”的爭論，從而為醫保的推動、落實，留下危險的隱患。

• · 一場不容失敗的會議 　|　 2009-12-21
• · 奧巴馬領取諾貝爾和平獎 稱戰爭有時是必需的 　|　 2009-12-11
• · 張國慶：奧巴馬哥本哈根心事 　|　 2009-12-10
• · 奧巴馬公布新一輪刺激就業增長計劃 　|　 2009-12-09
• · 不靠譜的戰略 　|　 2009-12-07