需要“消腫”的醫療體系

奧巴馬總統近期在新罕布什爾州就醫療改革問題發表的演講，讀起來令人痛苦。他就像是一位牧師，宣講著正確的教義，但教民們卻聽得不耐煩了。他越是努力地推銷自己的醫療改革方案，公眾的爭論就變得越來越激烈和情緒化，普通人也變得越來越像政治家了。

這讓我想起了幾年前美國人就伊拉克戰爭問題進行的針鋒相對的爭論。請原諒我把醫療改革與伊戰相比，但也許在醫療問題上，奧巴馬需要一位像彼得雷烏斯將軍那樣的人，就是一位能夠沖破政治束縛、制訂一套全民認同的醫療改革戰略的司令官。

對于人選，我有一個提議，凡是關注醫療改革問題的人，都不會對這個提議感到驚異。那就是梅約醫療中心的總裁科特斯（DenisCortese）博士?？铺厮拐谝韵鄬Φ土膬r格提供高質量的醫療，服務于這個國家。每當聽到科特斯闡述美國醫療體制的弊病時，我都不由自主地想，應該讓像他這樣聰穎的醫療專家帶領我們走出當前的政治泥潭。

我近期又和科特斯交談，他提到的兩點都與當前醫療改革爭論的核心問題相關。首先，他認為奧巴馬提出的“醫療保險改革”的目標過于狹隘，“醫療體制改革”才是美國的真正需要。如果我們不提高醫療效率、降低醫療成本，強行實施全民醫療保險，只會使目前的困局惡化。當前的醫療體系正在使國家的財政走向崩潰，一味擴大這個體系而不改變其內在機制，是一種愚蠢的做法。

其次，科特斯認為，改革者不應再在醫療改革方案是否應有 “公共項目”一事上糾纏不休。我們的確需要一條衡量醫療成本與效率的標尺，但我們應該首先改革我們已經擁有的公共醫療項目，而不是創造新項目。

科特斯列出了目前已有的六個公共醫療項目。他認為這些項目應該成為醫療改革的“試驗田”。這六個項目分別為：聯邦醫療保險，目前覆蓋了4500萬患者，以“一次一付”的方式支付醫療費，這必然使病人得到不好的藥物；醫療補助項目，覆蓋3400萬人；軍人醫療，由政府部門的醫生提供，質量一流；老兵事務部，該部下屬的醫院正在采用新科技，因而治療能力有所提高；退役軍人享受的“三方保險方案”以及聯邦雇員醫療福利計劃。

主張醫療改革的國會議員正在呼吁再創建一個公共醫療保險項目，這是一個好建議，但并非目前的當務之急，而且這個建議引發了極其激烈的爭論，從而危害了更為重要的改革，即醫療服務體系本身的改革，而不是醫療保險的改革。

如果自由派真想展現改革誠意，他們應該從現有的兩個龐大的單一支付者體系，即聯邦醫療保險和醫療補助制度下手?？铺厮拐J為，聯邦政府應當頒布指令，要求在三年之內將這兩個制度的付費方式從目前的 “一次一付”改為按價值支付，這樣才能提供低成本、高質量的醫療服務。聯邦政府還應規定，如果醫生進行了不必要的測試，造成醫療費激增，就應削減他們的報酬。還應制訂地方性的規章來補償醫生，鼓勵他們與地方性的醫療體系合作，已使所有的醫生都能通過提高醫療技術來獲得更多的收入。

這樣的改革能夠帶來什么成效？讓我們來看看達特茅斯醫療政策與臨床實踐學會的估計。該學會認為，如果聯邦醫療保險的開支保持目前的增速，到2023年，該項目將出現6600億美元的資金空缺。但是，如果將全國人均開支年增速從目前的3.5％降到2.4％（相當于舊金山等城市的水平），聯邦醫療保險的開支就會節省1.42萬億美元，從而在2023年擁有很大的資金盈余。

采用這種 “按價值付費”的做法，無異于在美國醫療領域掀起一場文化革命。它將給目前的醫療體系“消腫”，降低醫療費，提高醫療質量。但這并非易事，除非有科特斯等可敬的專家帶頭，否則醫生們不會積極踏上改革之路。

在這個瘋狂的夏天，美國人就醫療改革進行著種種似是而非的爭論，奧巴馬也在竭盡全力為他提出的 “低價可選擇醫療”方案尋求支持，但他越來越力不從心。我們已經擁有了像聯邦醫療保險這樣的公共醫療項目，可以以其為基礎，嘗試進行系統性的改革。而改革者現在還在為是否要設立公共項目而爭論不休，這實屬多余。我希望奧巴馬能明白，他的醫療改革方案有著致命的缺陷——或許應該找個醫生來檢查檢查了。

（本文由《華盛頓郵報》提供中文版權。趙信/譯）

大衛·伊格內休斯

美國《華盛頓郵報》專欄作家曾任《國際先驅論壇報》主編

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