病有所醫當問誰

這本文集集中評論中國醫改。講起來，“醫改”的時態不甚分明：我國醫療服務體制的改革，究竟發生了沒有？完成了沒有？抑或將來才要展開？說出來不怕笑話，寫這組系列評論的時候，我自己對這個“時態問題”也不那么清楚。等到要結集出版，北大出版社早就排出了清樣，我卻拖來拖去完不成校改，主要就是覺得問題還是不夠清楚。

來回翻看，本書的重點還是基于可觀察經驗事實的分析和解釋。倒不是說，這幾年關于醫改的討論和辯論，對本系列評論的寫作沒有什么影響。不是的。無論同意還是不同意，醫改辯論中的判斷、見解、論點和論據，經常就是“刺激”作者展開論述的直接推動力。但是，拜“經驗主義習慣”之福，我從來就不習慣以論點對論點、拿看法駁看法——那似乎只不過是打口水仗而已。自己比較傾心的，還是“查證現象、檢驗論斷”。

例如，不少論者斷定，廣遭詬病的“看病貴、看病難”，就是我國醫療衛生體制改革“市場化”導向的惡果。這在我看來，就值得查證了：究竟有沒有醫療服務市場化這回事？結果很有意思：在老百姓花費在醫療服務上的錢財——無論總量、比例還是單價——巨幅上漲的同時，醫療服務動用的資源——醫生、護士、醫院、床位——卻沒有多少增長。對比來看，情況頗為夸張：1978－2005年間我國居民個人現金衛生支出增加了197倍，可同期全國醫院和診所、床位、醫護人員等等，最多的也不過增加了2倍多一點。

這算不算“市場化”呢？從一個角度看，患者花費越來越大把的錢財，不正是為了購買醫生和醫療機構的服務嗎？有買有賣，比之于改革前看病基本不花錢的體制——雖然那時進入公費醫療的范圍有限、農村合作醫療的服務水準極低——當下的醫療衛生不是 “市場化”又是什么？憶甜思苦，“反思‘市場化’”就成為一時的潮流。

冷靜追問：買賣也罷，市場也罷，一旦商品或服務的賣家大發利市，跟著會發生什么？我的答案是，跟著一定會有更多的人和機構，遵循“高利”信號的指引，加入到大發利市的賣家行列里來。他們能如愿嗎？取決于約束條件。倘若存在資源方面的障礙，想跟也跟不成。譬如當下的石油，每桶價格從30美元飆升到130美元，油商大發利市就是了。有沒有人想跟著大把數錢？天下無數?？墒侨绻麤]有石油儲存，想也白想。類似的，如果存在著技術障礙，比如有石油資源但沒有開采技術，美夢也不能成真。

社會方面的約束條件，最要緊的就是“市場準入”了。其實，大發利市代表需求旺盛、供給不能滿足。想跟著大發利市，其實就是想為人民服務——以更多的商品和服務供給市場，滿足消費者的需求。但是，倘若市場不準進入，想為人民服務也不成——只能看著別人大發利市，后來者就是不得其門而入！

這樣來看我國醫療服務的 “市場”，大發利市的信號強烈，“跟進”的愿望也強烈，但實際的跟進就遠為不足。是有資源障礙嗎？查來查去查不到。因為醫療服務分解開來，無非就是專業人才（醫生、護士和醫院管理者）、設備、場所以及服務機構的信譽——這里面哪一項也不像石油，中國的天然儲量就遠不如人。以醫護專業人才的培養為例，我查了一下：1997－2005年間全國普通大學醫學專業累計招生85萬本（專）科生，平均每年達10萬之眾！其他資源諸如設備、器械、場所、床位，就不要細查了吧？——供給的潛力顯然非常巨大。

問題是，醫院和醫護人員的實際增長很慢。以醫生為例，1997－2005年間，全國醫生數目不但沒有增加，反而減少了4.7萬人；期間雖然護士人數增加，但因為醫生數目少了，2005年全國醫護人員的總數，只及歷史最高水平（2001年）的97％！醫療服務總不能靠流水線來增加效率，醫護人員的總數減少，看病當然難。同期醫療服務需求繼續增加，平均算下來，看病當然貴！這里看得明白，并不是我國醫療服務缺乏增加供給的潛力，而是巨大的供給潛力得不到釋放和實現。

卡在什么地方了呢？就卡在醫療服務的準入。改革開放30年，很少還有哪一個部門的準入被卡得這樣死的：高端對外開放嚴重不足——發達國家與我國港臺地區都集聚大量愿意進入中國內地的優質醫療服務資源，無奈你不開門，別人怎么進來？中端對民營綜合醫院開門太小，診所倒還有一些，但綜合性醫院就遠遠不夠。低端的呢？對農村和偏遠落后地區的行醫資格，行政規定的門檻高得脫離了實際：當地尚可行醫的鄉醫，沒有文憑學歷就不能合法行醫；有資格合法行醫的呢？人家又不肯去。對此我忍不住發牢騷：如此“上窮碧落下黃泉，兩處茫茫皆不見”，改善我國的醫療服務莫非要靠念咒？

實話實說，真看不出有什么“市場化”。我所知道的市場化即用價格機制配置資源，靠的就是兩招：第一，通過相對價格的變動顯示需求的動向；第二，通過市場的進入或退出調度資源調整供給。亞當·斯密所謂“看不見的手”，講來講去就是這兩招。以醫療為例，如果“看病貴”顯示了中國人的收入提升以后對健康和醫療服務的需求急速提升，那么只要服務進入沒有嚴重障礙，潛在的醫療服務資源就一定受到相對價格的指引，被動員到醫療服務方向上來——更多的人學醫、更多的醫院開張、更多的場所被用來行醫。這就是說，假以時日，兩招并舉，看病不會難、也不會貴，尤其不會“又難又貴”地并存了那么多年！

當然，每個人關于市場經濟的定義可以有所不同。譬如有人認為，“看病花錢就是市場化”。這當然也是可以的，因為畢竟只是定義的差別。于是，我在本系列評論里又提出一個問題：我國醫療服務的資源動員能力究竟如何？以此作為中心線索，我把醫療服務與改革開放以來我國居民的衣、食、住、行、用、通訊、教育、娛樂等方面的巨大變化相對照，發現醫療服務是動員資源能力最差的部門之一，其根源不在天、不在地，就在既沒有認真改革、也沒有大膽開放。

這就帶出了書名提出的問題：病有所醫當問誰？我的看法，要建立醫療的財務保障，更要建立醫療的服務保障。中國不是發達國家，早就動員并積累了大量高質量的醫療服務能力，所以那些地方的 “醫改”，主要就是改改財務保障——個人付、商業保險付、還是政府付。但中國的問題是雙重的：既有醫療服務由誰付賬的問題，更有如何動員更多資源進入醫療服務領域的問題。以為我們這里僅僅只是一個醫療的財務保障問題，似乎解決了付費困難，自動就有了提供醫療服務的保障，那可是食洋不化、錯把他鄉當故鄉了。這一點，值得未來的“醫改”注意。

(《病有所醫當問誰》是作者關于醫改系列評論的集結，即將由北京大學出版社出版)

周其仁

北京大學中國經濟研究中心教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

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