醫療服務的品質考核

周其仁

北京大學、長江商學院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

在可以自由選擇的情況下，為什么要辦非營利醫院？為了回答這個問題，不少人容易到稅收方面去打主意。是的，各國政府通常給非營利醫院以免稅的優惠。營利醫院抽稅，非營利醫院免稅，形成了一個相對價格之差。邏輯上，只要這個差價足夠大，總有人趨利避害，出頭來辦非營利醫院吧？

可是，在非營利制度下，免稅優惠那點“好處”，出資人并不能拿走。因為非營利醫院并不是不讓醫院營利，而是即便醫院獲得營運利潤，也只能投向醫院的發展，不能提出來給出資人分紅。問題來了：就算免稅安排利于營利，但辦醫院的資本不論滾出多少利潤，連本代利永遠要放在醫院的發展上。出資人究竟“圖”什么呢？

打著非營利的幌子獲利嗎？那實際上是一種逃稅行為，哪里都可能發生、也的確都有發生。不過眾目睽睽之下搞名堂，也不那么容易。稅務局不會白白放過的，其他擔負稅收的市場中人，發現了尋租機會蜂擁而上，誰也難以獨守這些“甜頭”。況且，辦醫院不是速成之事，怎么可能長期靠“偷”來的好處獲得成功？像美國藍十字、臺灣長庚醫院、以及北京協和這樣著名的非營利醫療機構，至少都有幾十年的歷史，多少人盯著看著，“非營利”總是名副其實的。在競爭的壓力下，非營利醫院的出資人放棄圖利，莫非是要圖名嗎？

這是一個得來容易的答案。但是，營利機構不也照樣可以博取名聲嗎？以舉辦長庚醫院的王永慶為例，他辦塑膠、化工、制造，每樣擺明追求營利，也因為逐利有方，才使這位“經營之神”的大名遠播。辦醫院的風險和麻煩，遠甚于一般商業公司。王永慶即使還想增加他的聲望，為什么非辦一家非營利醫院不可？他難道不知道，僅就博名而言，舉辦非營利醫療機構似乎并不是那么 “有效率”的——北京協和醫院是誰辦的？上海華山醫院又是誰辦的？讀者不一定張口說得上來。要不是這一段時間泡在醫院資料里，我也一樣不曉得。這是說，以滿足虛榮心來解釋非營利機構，未免把人看扁了。

我的看法，非營利醫院的出現，的確與“名”有關。不過此“名”在市場里大有講究，其基本功能是減少顧客疑慮、促進服務的發生。其實，以“名聲”配合交易的發生，是很普遍的市場現象，僅僅由于醫療服務的技術性質，才決定了這里要求之“名”，規格可以高到看去似乎是一種“非市場組織”。

讓我們從微不足道的市場活動談起。讀者有沒有注意到，家庭主婦上菜市場，通常并不是把所有攤位都“逛”到，然后才做買菜的決定。怪了，難道她們不知道，貨比多家才對買者有利嗎？上班族受時間限制，也許另當別論。但就是“全職的”主婦，通常也只光顧少數幾個熟悉的攤位而已。是的，“熟客”、“回頭客”、“老主顧”，是市場里常見的現象。

怎樣理解呢？天天要買的商品，買家累積的知識應該是不少的。即便如此，也不能說菜蔬的品質就一目了然、沒有商品的品質考核問題了。一枚雞蛋，到底新鮮不新鮮，再精明的買家也做不到當場驗收，非敲開后才能知道。麻煩是：不挑一挑，擺明要吃虧；每買雞蛋都要挑——品質考核是也——代價又太高了。有經驗的主婦終于發現，先試幾家，知道哪個攤位真的童叟無欺，以后經常光顧，當“熟客”就是了。

巴澤爾（Y.Barzel）為此發明了一個術語，曰“反復購買”。意思是，天下買家縱然精不過賣家，但也可以略施小計，以“只要你不騙人，我就經常光顧”為準則，激勵賣家誠實待客。更深一層想下去，簡單如菜蔬雞蛋，要降低考核成本，也要選擇招數，比如通過對賣家的品質考核，替代對他所賣商品的考核。含義是，試過幾次知道該攤販為人誠信，從他手上買來的雞蛋就免得天天考核了吧！

家庭主婦不一定知道，她們為保衛自己購買力而施加的努力，也有引導小販行善的偉大力量。當然不是驚天動地的道德文章，卻是普通人在市場生活里，為了自己的利益——顧客常來光顧生意——必須誠信待客的日常道德準則。這樣看，以為市場活動天然與道德要求背道而馳的 “見解”，實在有點離題萬里了。

這倒不是說，市場上就不會有搗鬼的事情發生，永遠有的，所以法治是市場經濟不可或缺的基礎。但是像蔬菜雞蛋這樣的交易——其他交易亦然——并不需要法官和律師時時相伴的。市場規則包括了道德準則，守信可以降低交易費用。

化妝品是另外一個故事。也是日常用品，也要經常買，品質考核的成本也不低。但就是不能用“反復購買”的辦法處理。因為化妝品一旦品質出錯，后果極其嚴重；“反復購買”，后果就更加嚴重。于是，“品牌”登場了。公司花費大量財力投資品牌建設，含義是“萬一產品出錯，公司受到的損害比顧客的要大很多”。這樣看，品牌投資不是“浪費”，而是為某種商品節約考核成本的一種專門安排。

服務的品質考核通常更加麻煩。因為服務并不提供“東西”，只是提供一個享受的過程。比如出門旅游，導游的服務品質究竟好不好，非進入“過程”才能知道——常常等到知道，卻為時已晚。這是服務業比制造業和零售商業更難發展的原因。為了節約服務業品質考核的代價，商業文明使出渾身解數，常常要把名牌、獨立的專家評價體系、復雜的合約設計、司法介入以及政府管制合并使用。服務業當中，越是技術復雜、變化快速、品質出錯、后果嚴重的，交易費用越高，節約品質考核的難度也越大。想想金融業好了，顧客買入一堆電子符號，連“物”也見不到，到底是不是“物有所值”，從何知道？

很不幸，醫療服務的品質差不多是天下最難考核的。尤其是現代醫術，一是高度的專業分工，二是快速的新技術手段引入，三是品質一旦出錯，危及財產之余，還可能危及性命。半年前一位朋友在斯坦福大學醫學中心做腎臟動脈手術，他說是一種全新的體驗：“事先什么也不知道，事后也沒有任何感覺”——幾萬塊美元已經花掉了，差不多一切都是醫生說了算。這樣的行當，供方要怎樣表達，才能讓患者心甘情愿地把自己托付進去呢？

這里的機制，最復雜也最精巧。醫生的名聲重要，自古以來就如此——此名聲者，常常是醫術和醫德的混合產品，講究又紅（德）又專。醫院的牌子非常值錢，一般歷久彌新，越老越好——含義是不但有名，而且名聲要經得起歲月的蹂躪。醫師入行的規矩重重，即使進入了現代社會還常常保留著中世紀行會的殘余——無非利用了“同行是冤家”的機制，抬高了行醫準入的門檻。醫生協會一般是高度自治的專家系統，權威性不容任何人隨便打折扣。不過看來這一切也許還不夠，醫療服務非要再加一點，才能更充分得到需方的全權托付。這一點不是別的，就是“醫療服務非營利”。

是的，我傾向于用醫療服務品質考核的困難，來解釋“非營利醫療機構”的出現和存在。不要隨便就說這就是“市場失敗”了吧。市場正在挽救自己——其實就是挽救分工深化和交易擴大——甚至不惜舉起“非營利組織”之旗。是的，“非營利”是對付品質考核困難的一種市場手段。它早就出現了，也一直在自發的市場里存在，僅僅由于觀察者的眼力失靈和腦力失靈，這個重要現象才被排除到了市場組織研究的視野之外。

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