營利醫院與非營利醫院

周其仁

北京大學、長江商學院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

醫院改制的僵持局面，與思想方面一種普遍的疑慮大有關系。這就是，若把官辦醫院改成民營醫院，以營利為導向，豈不是與醫療服務的“救死扶傷”宗旨，要背道而馳嗎？中國的文化傳統，一向把行醫看作“懸壺濟世”的善舉，改制后的醫院搞得如同市場里一般的商業機構，不但講究“收益”和“成本”，甚至還要追逐“利潤”，豈不是用銅臭把神圣的人道主義事業玷污了嗎？

實話實說，我認為經濟學不可能完全解開這個扣。理由是這樣的，行醫和醫療服務機構究竟應該營利還是非營利，醫院究竟是營利安排好，還是非營利安排好，涉及是非、也就是涉及價值觀。個人之見，凡涉及價值觀的話題，都不是經驗科學的對象。譬如，地球應該圍著太陽轉，還是太陽應該圍著地球轉，究竟哪樣轉法好一點，你我凡夫俗子，永遠可以堅持一己之見。見仁見智，各有道理，但不是經驗科學的題材。倘若問，地球和太陽實際上究竟誰圍著誰轉？這就是經驗科學的題目了。當年哥白尼的“日心說”石破天驚，就是所有人反對也沒有用，因為任你用各種辦法來驗證，地球還是圍著太陽轉。

醫改之所以復雜，常常是因為價值觀的問題與經驗科學的問題混在一起，難分難解。但是為了求得一個最低限度的共識，再難分也要分，因為只有把“好不好、該不該”的價值觀問題，與“是什么、為什么”的科學問題，恰當地區分開來，事情才可能有“解”。這并不是說，試圖走經驗科學路線的人，就沒有自己的價值觀和道德標準；而是說，為了搞清問題和探索現象背后的規律，要盡可能把兩者分開來處理。

從經驗科學的角度，有關醫院改制的問題是不是要這樣來問：可以觀察到的醫療服務組織，究竟是什么樣的？是營利的，非營利的，還是營利與非營利的并存？——為什么？在這些可觀察的安排下，當事人包含患者、醫者和辦醫者，行為邏輯究竟是什么樣的？——又為什么？

是的，大家從可以觀察的現象出發，先對各自觀察到的現象有一個大體一致的描述和記載，確定這個現象究竟“是什么”，然后再討論它為什么是這樣的，并對“各自表述”的道理互相辯論、推敲、反復驗證，這就是我所知道經驗科學的路線了。最理想的境界是，即便人們的價值觀水火不容，大家還可以在一起討論科學問題、推進科學發現。不那么理想的呢？價值觀之爭每每對科學路線發生干擾。最糟的情景則是，“好不好”的問題吵得天翻地覆，科學問題毫無寸進。

有關行醫組織的制度安排，我觀察到四個基本現象：（1）人類各個社會的大多數歷史，是私人行醫主導的。譬如中國5000年文明，絕大多數時間都靠私人行醫，即便有官醫如御醫，也是為帝王一家之私服務的；當代各發達國家包括“英國模式”在內，私人行醫、私立醫院也從來沒有被全盤廢止過。（2）私人行醫和私立醫院一般是營利性的，但是從古到今，私醫通常也擔負一些非營利性的服務。（3）在西方古代城邦中萌生的非營利性醫院，服務于濟貧、宗教、軍事、醫學科學和人道的目標，在近代以來得到很大的發展，成為與營利的、公司化醫院并行的醫療服務機構。（4）在前蘇聯社會主義模式下，產生了由國家全盤包辦的非營利醫療服務體系。

最后一個類別，全盤國有排除私醫的非營利醫療模式，也僅僅在法律上才是“純粹的”。事實上，這個體制常常由形形色色的地下、半地下的 “私醫”在提供補充，例如前蘇聯那些地下醫生的故事、“在位的”公家大夫的“額外好處”，以及中國的赤腳醫生（見本系列評論之13至18），以及徐滇慶教授訪問古巴得到的觀察——那里普遍的免費醫療常常缺醫少藥，由移民美國的僑民把 “從資本主義免費得到的藥品”郵寄回來作為補充。更有意思的是，一旦全盤公醫體制守不住，總是發生重新把營利性私醫 “請回來”的改革，例如中國1980年代后公立醫院的私人承包、改制、以及后來對營利性醫院的正式承認和許可。
所有這些現象構成了一幅復雜的畫面。如果可以直接“看出”其中的規律，那么醫改也不至于遭遇如此大相徑庭的分歧。是不是因為圖像太過復雜，人們才喪失了冷靜探討的耐心？可是，難題也往往是挑戰我們思維能力的機會。讓我來試試吧。

比較容易解釋的，是營利性私醫構成了人類醫療服務的基礎。講過了，公共衛生以外的一般醫療服務，并非“公用品”（publicgoods）——不但從生產和供給的角度看，醫療服務的資源利用有很強的競爭性和排他性，就是從需求角度看，消費醫療服務也是競爭的和排他的。既然如此，公共衛生以外的醫療服務，以競爭性市場制度來調節供求，順理成章。

營利性活動是不是就等于 “昧著良心賺錢”？我的答案是看約束條件。市場交易以清楚的產權界定為前提，在這個前提下，不許侵犯他人權利就意味著發展一套法律和習俗來保障交易的公平公正，懲罰欺詐和其他不正當活動。在這個條件下，任何人想要營利，就不能不在意他人的需求，并努力通過滿足他人需求來“賺錢”，同時還要盡可能節約成本。

至于楊小凱說過的 “壞市場經濟”，侵權行為主導了“交易”過程，營利成為巧取豪奪的代名詞，是另外一個故事。即便如此，譴責和批判“營利動機”也仍然文不對題。因為缺乏法治和紀律管束，就是“非營利體制”也可以帶來可怕的結果。前蘇聯式的“商業服務”，既漠視消費者的需要，也不在乎管理成本，耗費巨大而老百姓得到實惠甚少，是不應該忘記的。

不少人認為醫療服務涉及生命健康，所以與營利性活動格格不入。這也是錯的。正因為醫療需求涉及生命健康，既復雜多樣、又難以駕馭，所以更要有足夠強大的動力，才能動員資源提供持久的醫療服務。營利性活動不過是一個簡單的“公式”，無非等于收入減成本而已。至于在什么條件下實現這個公式，法律（加習俗）限定了下限，道德限定了上限。在中外醫療史上，一個醫術高明、收入頗豐的大醫生，可以同時是一個道德高尚人士，正如另外一個死命想賺錢的“小”醫生，在法律和行規約束下，“無意”中也為他人做了很多好事。

接下來比較好解釋的，是營利性醫療與非營利性醫療并存的現象。是的，當今世界，考慮到各種隱蔽和半隱蔽的形式，全盤營利性醫療少見，全盤非營利性醫療也少見，常態是什么呢？是營利非營利醫療的并存。我的解釋是這樣的，一般醫療服務作為非公用品，生存和發展不得不依賴資源動員和利用的效率。營利性醫療體制的一項功用，就是“逼迫”非營利性醫療機構也保持相當的效率。這個分析的含義，是說非營利性組織常常對“成本”不敏感，而有了營利組織競爭的壓力，她的“壽命”就比全盤單一的非營利體制下更強。

最難以解釋的，我認為是一般醫療服務的非營利性制度安排。要注意，不是前蘇聯全盤國有化下的非營利性，那是國家強制行為，不從也得從，沒有道理可言。我認為困難的是，在可以搞私醫營利性組織的條件下，為什么也出現了自愿的非營利性醫療組織？這一問，就連帶到醫療服務市場的品質考核，連帶到惻隱之心的經濟學，連帶到宿遷醫改經驗的第三個方面，怎樣理解政府在建立全社會醫保中的作用。下周再談吧。

• · 周其仁：貨幣是金融危機的主要問題 　|　 2009-02-10
• · 周其仁先生演講（1） 　|　 2009-01-21
• · 周其仁先生演講（2） 　|　 2009-01-21
• · 周其仁先生演講（3） 　|　 2009-01-21
• · 周其仁先生演講（1） 　|　 2009-01-15