醫院改制不容回避

周其仁

北京大學、長江商學院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

1997年《中共中央、國務院關于衛生改革和發展的決定》，對衛生機構運行機制的改革有過部署。文件是這樣說的，“衛生機構要通過改革和嚴格管理，建立起有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制”；“衛生機構實行并完善院（所、站）長負責制。要進一步擴大衛生機構的經營管理自主權。繼續深化人事制度與分配制度改革，運用正確的政策導向、思想教育和經濟手段，打破平均主義，調動廣大衛生人員的積極性?！焙芮宄?，這是“醫院本位”的改革思路，要根本改變“政醫不分、管辦合一”的老體制。

可是，上述方針并沒有得到全面貫徹。緣由不復雜，因為醫院本位包括院長負責制、醫院自主權、改革人事分配制度等等這一套，與“行政權力本位”是沖突的。我們在宿遷看得清楚，那里老“公立醫院”里不懂醫療技術的冗員，居然高達40％——所謂“公”，常常就是“官”的私人領地——患者受損、但主管部門里各色權力人物可大有裨益。把行政權力本位的體制改了，原體制的那些“方便”就沒了。這說明，醫改實在不是什么“帕雷托改善”——可以不觸動任何一方的既得利益，就增加他方和社會的利益。難辦的是，醫改要觸及主管部門的行政權力，又要在主管部門領導下展開。有點像與虎謀皮，不是那樣容易的?；仡^看宿遷，要不是出了一個地方改革政治家仇和，外加一個“你還是一個衛生局長嗎”的衛生局長，宿遷醫改從何談起！

中間發生的一些事件和觀念變化，逆轉了醫改形勢。最大的事件就是2003年突如其來的非典。非典型肺炎本是傳染性疾病，所以防止非典的工作，經濟性質是典型的“公用品”，非政府負全面責任、全盤指揮、全力使用合法強制力應對不可。突發的非典，也許有技術方面至今未知的某種偶然性，但從經濟社會方面看，又有一定的必然性。主要就是改革開放以后，人口隨其他經濟要素一起，從原計劃體制下的不流動或低流動性，轉向大規模的高流動性。這當然對公共衛生造成巨大沖擊，使公共衛生成為最薄弱的環節。以往對醫改的認識，更多地集中于一般醫療服務的組織、效率和改制，沒有把必須由政府負責、由政府財力支持的公共衛生，與可以加大醫院經營管理自主權、經由 “醫院本位”改革之路強化的一般醫療服務，清楚而明確地區分開來。非典提醒人們注意這個偏差，要求反思醫改方略，防止片面性。

但是反思中也發生了另外一個極端傾向，這就是把政府在公共衛生領域應當增強的責任，不恰當地擴大到整個衛生醫療服務部門?！肮残l生是公益事業”的正確命題，被擴大為“（所有）衛生醫療都是公益事業”的錯誤命題。加大政府對公共衛生財政投入的政策，被“提升”為財政包辦全民看病之類完全脫離現實的主張?！罢t不分、管辦合一”似乎重新變得“政治正確”，而增強醫院自主權、院長負責制、矯正醫療服務和藥品價格機制歪曲、營利與非營利醫院并舉、動員社會資本進入醫療服務領域等，似乎重新成為醫改的禁區。社會上的不同議論、包括學界的不同分析和不同政策主張，本來是再正常不過的家常便飯。改革既是探索性的實踐活動，就不能沒有不同意見。但是政府主管部門和負責官員的表態和言論，事關政策方向和行政責任，是另外一回事。2005年5月，衛生部政策法規司長在 《衛生報》頭版頭條宣布，“市場化非醫改方向”；7月，國務院一家研究機構關于“市場化醫改失敗”的“診斷”，見諸全國報端。(見曹海東、傅劍鋒：“中國醫改20年”，《南方周未》2005年8月4日)兩下呼應，全國醫改基本叫停。

真要能停得下來，倒也罷了。問題是，政府對公立醫院“只給政策不給錢”，由來已久。到2005年為止，我國公立醫院維系人員工資、獎金、社保、營運、設備投資和人力培訓開支的絕大部分，來自醫院的自營收入。以我在這大半年訪問過的5家大型公立醫院為例，財政撥款占醫院總收入的比例也就是1％；加上醫院使出渾身解數爭取到的各種專項政府資金，也不過5％！上海一位院長說得很傳神，“公立醫院不吃皇糧還要納公糧”——是好是壞，我國的“公立醫院”可不是世界上通行的“政府醫院”，名同實異，早就自成一家。

政府官員高高在上叫停醫改，比較好辦。反正無論說什么——或什么也不說——他們有皇糧在那里供著?？墒?，身處醫療服務第一線的公立醫院，天天要開門，如何停得？你叫他們搞公益事業，走非市場化之路，可是財務基礎何在？究竟政府包辦，還是慈善機構出糧，總要有一個切實可行的安排。老實說，像“市場化還是政府主導”這樣空泛而不準確的話題，或許是口水戰的好題材，卻絕不是解決實際問題的合格向導。

醫改實際上是停不下來的?，F在所謂的“?！?，其實是“拖”?？墒歉牡冒氚肜墓⑨t院，越拖損失越大。因為改革處在膠著之際，有關責任就變得更加模糊不清。比如最近一股風流行的由衛生廳（局）而不是由醫院主持藥品招標，這樣招標來的藥物，價格和品質到底衛生局負責，還是醫院負責？不少地方爭相建立的“平價醫院”、社區醫院和醫服中心，一次性財政撥款好辦，蓋樓買設備也不難，可是持之以恒過日子的營運，有沒有足額的財政預算加以保障？這些新辦的公立醫院，管理體制是院長負責，還是衛生官員負責？它們一旦發生經營虧損，怎樣區別是“公益”所致，還是管理不善的結果？還有，政府下令不得因患者無錢就拒人于醫院大門之外，立意甚好，但由此發生的費用，要醫院掛賬“自行消化”，還不等于又是一波“給政策不給錢”？凡此種種，離“有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制”似乎越來越遠。公家單位“無人負責”的毛病，老根未除，又添新的枝葉。希望我自己有數的觀察沒有代表性：不愿負責的院長越來越多，醫院各類“財務掛賬”也呈增長勢頭，市縣公立醫院院長見面時互相致意，聽到對方也虧損了，居然感到渾身一陣輕松！

比較起來，干脆主張公立醫院全盤回到“行政辦、行政管”體制，倒不失為一種邏輯上清楚的主張。例如一種醫改方案，就建議“成立隸屬衛生部門的醫院管理機構，代表國家行使公立醫院的出資人和所有權職能，收回過渡下放的管理權，統籌管人、管事和管資產?！焙苊靼?，這是以“收”來重新定義“改”的杰作，目標是重新回到管辦合一體制，讓行政部門充當醫療服務體系的首腦，而醫院不過是執行命令、完成具體工作任務的身體和四肢。很好很好，因為管辦合一的制度從來是權責分離的——權力在上，責任在下。難怪“有關部門”對此類方案欣賞有加。

惟一的缺憾，就是這個方案里缺了“管錢”兩字。有意思，主管部門不派皇糧 （不管錢），卻又管人、管事、管資產，難道不正是當下我國醫療管理體制的一種寫照？本系列評論批評的“哪門子市場化”，講的也是這種情況，哪里還需要大動干戈的？問題是，不管錢，卻又要管人、管事、管資產，哪里管得起來？就算管得起來，好意思嗎？

回頭翻翻中國醫改的歷史，不禁讓我對“30年河東30年河西”這句老話，有了新的感受。很多人橫空出世，根本不知當年的公立醫院，就是政府管不起錢，才提出什么醫院自主權的；是因為皇糧派不下來了，才要搞改革的。時過境遷，也許今天財力強大，無須再改運行機制就可以重蹈覆轍了？莫非如此回避醫院改制的“醫改”，還有機會再來它一個30年？不相信這是命運的詛咒，明年恰為中國改革開放30年。

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