宿遷的醫院改制

周其仁

北京大學、長江商學院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

上文點到，從生產或供給的角度看，沒有什么產品或服務堪稱“公用品”。如此一來，“公用品”的生產體制，怎樣安排才比較妥當呢？是不是說，即使從消費角度看來是“公用品”的產品或服務，也可以由市場體制來生產和提供？

原則上沒有什么不可以的，只是這里的“市場體制”很特別。首先，政府是國防、治安、市場秩序管制、公共衛生這類“公用品”的直接“買家”，所以，私人和非政府公司要參與這類“公用品”的供給，要與政府訂約，拿政府訂單，也就是現在所說的“政府買服務”。

這就帶來兩個問題。其一，政府買服務，要以能買得到為前提。倘若某種公用品，市場上買不到現成的，政府就要親自組織生產和供給了。譬如國防，“雇傭軍”是一種安排，自備國防軍也是一種安排。當年弗里德曼建議美國以市價招徠年輕人參軍，被國會和軍隊接受，前提就是美國政府出價合理，愿從軍的人頭洶涌。不過弗里德曼心儀的那個征兵制，限于和平時期。一旦開戰，仍然保留征兵制。道理簡單：萬一出天價也無人問津，難道放棄國防不成？其二，既然“買不到”——或“買不到可靠的”——就由政府自辦，那政府就很容易找到理由，排除私人、民間的參與，獨家壟斷公用品的生產和供應。在歷史上和現實中，“公用品”的生產絕大多數還是政府包辦，其實是上述兩種力量結合的結果。反映在經濟思維上，許多人就想當然地以為，“公用品”非官辦不可了。

宿遷醫改強化了政府對公共衛生的行政責任和籌資責任，同時又把村莊一級的公共衛生服務，通過政府埋單、村醫競爭中標的形式來加以落實。這個經驗有突破性，說明即使政府對公共衛生負全責，也不一定非要全盤包辦不可。從實際出發，公共衛生服務的具體供給，是可以在“政府負責、公私合作”的框架內進行多種試驗和選擇的。

公共衛生范疇以外的一般醫療服務，更可以便宜行事了。宿遷的做法是根本改變 “公立醫院”的產權關系，政府賣掉醫院股權，從直接控制、經營、管理醫院和診所領域退出來，集中于行業管治，特別是醫療服務的市場競爭秩序和醫療服務的品質監管。這一點，各方認識的分歧大。但我認為，意義也大。

最基礎的闡釋，是一般的醫療服務，不但從生產或供給角度看不是公用品，而且從消費或需求角度看，也不是公用品。不是嗎？我的牙蛀了，你的牙不會因此而痛；他的血壓高，除了遺傳方面的一點“外部影響”，你我都不會因此血壓也高的。由此產生的醫療服務，一人享用就排除他人享用，反之亦然。所以從經濟性質看，一般醫療服務是典型的非公用品，可以交給市場體制打理的。至于一部分社會成員無錢求醫，貧病交加，要由濟貧措施解決，與醫療服務體制的選擇，可以分開處理。歷史經驗說了，國家要幫助吃不上飯的人，但因此下令大辦免費吃飯的食堂，是要餓死人的。

醫院和診所在非公用品的領域里活動，私營可也，價格機制可也，營利或非營利的公司制也可也。非要全盤公醫化，本來就是歷史錯誤。初一選錯了，十五把它改回來，有什么不對嗎？違背規律的事情非要堅持下去，總有一天會守不住的。

宿遷無非比別的地方更早、更清楚看到了公醫制守不住的結局。其實所謂“公立醫院”，早就名不副實啦?？雌饋砉⑨t院都是政府建（或沒收或改造）、一直由政府管、在法律上也歸政府所有?？墒遣橐徊楫斚鹿⑨t院的流水，絕大部分營收是醫院自己從患者那里掙來的。不但醫院的人工、物耗、退休人員，而且醫院的擴建和技術更新，大多數也要醫院自籌。只是政府不怎么撥款，可醫院的干部、編制、服務定價、業務擴展和機構變動的審批大權，卻牢牢掌握在主管部門手里。宿遷衛生局長說，醫改前他其實就是公立醫院的“總院長”，這話不中聽，但很準確。

即使政府全額撥款，“公立醫院”也不天然就等于“民有、民享、民治”。在有效制約、監督政府權力行使的體制建立起來之前，政醫一體的制度，常常使很多“公立醫院”淪為行政部門和官員的 “私人領地”。同學訪問過的泗洪縣，醫改前非衛生技術人員要占醫院編制的35％！何以如此？就是所有“管醫院”的，以及“管管醫院”的部門和權力人物，都可以向公立醫院“塞人”。這樣的公家醫院，“為人民服務”不過是“吃”人民的幌子而已。至于主管部門各色人等，介紹親朋好友到公立醫院享受物超所值的服務，那更是家常便飯，早就是“國情”的一個組成部分了。

所以，我歷來不用“私有化”描述公家單位的改制進程。揮之不去的問題，原本真是“公”的嗎？研究了多少年，我的結論是，原本就非公！我選的概念，是“法律所有權”與“事實上所有權”的界分：相當不少公有資源，僅僅在法律上歸公，但實際的使用、收益和轉讓，根本與“公”——全民或集體——無涉。公有制的實際產權模糊不清，法律政策文本怎樣說是一回事，實際上又是另外一回事。經常的情形是，所有權虛置，但“在位權”很實。更有趣的觀察是，此在位權的實際利用強度，還是“在位者膽量”的函數。民謠“撐死膽大的，餓死膽小的”，可不是說來玩玩的。

這樣名義歸公，實際上公不公、私不私的體制，真要改革，又談何容易？宿遷是無路可走才改醫院的。不是沒有試過別的辦法，思想教育、加強管理、承包經營，過去哪一年也沒有閑著。問題是不管大用，因為醫院的“老板”不變、組織機制不變，人們的行為就不可能根本改變。老環境、老氛圍，改老毛病比登天還難。逼來逼去，從沭陽試驗開始的宿遷醫改，終于決定政府從一般醫療服務領域全盤退出，對民營開放醫院和診所的準入，把“公立醫院”的股權賣給民營資本。

不是“一賣了之”呀。宿遷醫改的政策，明確禁止不懂醫的個人或機構染指醫院收購，也規定外來收購者優先，因為他們改制的意圖，不但改變內部機制，而且要從宿遷以外引入醫療服務的資源。宿遷醫改還特別是規定了公開化的醫院產權轉讓程序，意在引入競價機制、實現改制過程的透明和公正。

正因為有明確的改制方針和精心操作，宿遷醫院改制才做到了公立醫院的資產整體溢價轉讓，改制收益充實公共衛生服務的同時，改變醫院經營機制，鼓勵大量民營醫院和診所的進入，吸引上海、南京等地的品牌醫院、以及大量外地專業人才到宿遷參加醫療服務，大大擴展了醫療服務的總量，提升了醫療服務服務的品質。如此一石數鳥的改制經驗，別的地方不會不動心吧？

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