周其仁：宿遷醫改的普遍意義

周其仁

北京大學、長江商學院教授

仿佛出人意外，在全國率先打破醫療衛生“管辦不分”體制的，居然是江蘇北部的一個落后地區——宿遷。完全不出所料，觸動深層制度矛盾的宿遷醫改，引發了潮水般的抨擊、留難、負面評論和置疑。但是，畢竟發生在早就經歷過改革風雨的21世紀開局之時的中國，畢竟上上下下不少人懂得實踐的價值，也容得下從實際出發的宿遷醫改的探索和嘗試。結果很圓滿：做得通的事情，最終一定說得通。本文要說的，是宿遷醫改的普遍意義。

宿遷醫改首先是特殊的。7月底，北大幾位同學到宿遷調查，邀我同行。我們訪問交談的，從村醫、鄉鎮衛生院和醫院的院長和醫生、市縣衛生局局長、城市各類醫院的院長和醫生，到宿遷市委、市政府的領導人，總共有幾十人，中心話題是醫改?；貋矸丛L談記錄，所有這些宿遷醫改的當事人，熱衷于告訴我們的，都是宿遷的實際情況、以及針對當地實際情況而選擇的宿遷醫改方略。

最特殊的實際情況，是人口多、財政窮。宿遷1996年建市，500萬人口。但到1999年，全市本級財政收入只有5.9億，加上中央和省的轉移支付，財政總收入不過10億，但財政總支出卻達14億。何以有如此之大的缺口？原因很多，不過首推“財政供養人口”太多——1999年全市有整整11萬之眾！這里所謂 “財政供養人口”，就是法定靠財政開支維生的人口，俗稱“吃財政飯的”是也。其中，主要是公辦教師、官員以及公營事業單位的職工。

也是如假保換的規律：經濟越落后的地方，人們吃財政飯的動機就越強烈。訪問期間，同學找來一份沭陽縣（宿遷市人口最多的一個縣）的資料，但見密密麻麻記載著263個縣級事業單位，共涉及編制好幾千名！還有超編的呢，再加上縣級幾大班子編內和超編的公務員，加上鄉鎮一級編內和超編的公務員、事業單位職工和離退休干部，全部“財政供養人口”的數量，實在驚人地龐大。

結果，政府包辦的事務受雙重拖累而無法辦好。其一，政府陷于“吃飯財政”的困境，除了供養財政供養人口以外，拿不出多少財力來辦事；其二，盤踞在各路要津的“公家人”，財政飯吃不夠就轉向 “吃市場”——憑行政壟斷的公權力搞形形色色的“創收”名堂——不但提供不了產業和事業發展需要的服務，反而徒然增加制度運行的成本，損害整體經濟利益。如此“生之者寡，食之者眾”，怎樣談得到發展經濟和各項社會事業？

知易行難。此種“越窮越吃、越吃越窮”的局面，即便認識到了也很難解決。關鍵是既得利益實在沒有出路，于是也實在沒有退路，惟有把財政飯吃到底。橫豎經濟再落后，也不能無政府吧。什么“小政府、大市場”，一張白紙怎么畫都無傷大雅，但對于已經進入了財政供養人口隊列的人來說，“改革”豈不就意味著奪他們的飯碗？

這就是宿遷醫改的背景：財政窮、吃財政飯的人多，所以那些一向由政府包辦的事務，包括教育和衛生醫療，就變成了本系列評論說的“包而不辦”——政府辦不好，也不動員社會力量來辦。不過，這種令人尷尬的局面可不是宿遷的特產。差不多所有經濟落后的地方，都有類似現象，都有類似的問題。

宿遷真正特殊的地方，在于率先形成了改革包而不辦體制的氛圍、共識、決心和行動綱領。當然是妙不可言的“合成”過程，諸多因素都發揮了不可或缺的作用。不過，我還是把宿遷市主政者的見識、認知、決心和執政能力，放到了解釋之所以發生宿遷醫改種種原因的首位。不奇怪，出身于政府包辦一切的計劃體制的國家，就連“市場化取向”的改革，也只有在政府主導下才可能發生。

一年前我在本報發表“也談宿遷醫改（上、下）”（見本報2006年7月17日36版、7月24日44版），向讀者介紹時任宿遷市委書記仇和，在筆下毫不掩飾地表達了對這位劍及履及的改革人物的拜服。此次到宿遷實地訪問，差不多見人就問對仇和的評價，連清晨馬路上的“摩的”司機也不曾放過。聽到的反應令人高興：沒有仇和領著大刀闊斧的改革，宿遷不會有今天的面貌。其他故事按下不表，單說宿遷醫改就發軔于沭陽，而沭陽改革醫療衛生體制的第一推手，就是當時的縣委書記仇和。

仇和與他那個推進改革的班子，并不是一群魯莽的改革家。他們無意為改而改，而是要實實在在解決宿遷面臨的難題。不消說，他們深知驚人龐大的財政供養過多人口的機制，既是宿遷發展的制約條件，也是宿遷改革的制約條件。不改革這一點，宿遷發展不起來；貿然發動全面進攻，“破壞了穩定”就什么也不要談了。

宿遷的辦法，是庖丁解牛，即對大而無當的政府職能進行分解，區別哪些非由政府承擔不可，哪些可以也應該由民間、企業、非政府主體來承擔。具體到醫衛，就是把辦醫者和管醫者分開，把醫療服務與公共衛生服務分開，把醫療服務機構與衛生防保機構分設。這也就是著名的宿遷醫改的“三分”準則：“管辦分離，醫衛分策、醫防分設”。

為什么“分”字當頭？仔細體會，與非常有限的政府財力有關，更與宿遷主政者急切地要改變當地醫療服務落后的狀態有關。說得 “理論”一點，這是理性——在約束條件下求大——的改革行為。通俗一點的表達，就是要把僅有的一點鋼用在刀刃上。就是說，精心區分輕重緩急的宿遷醫改，“窮”的約束是必要條件，急于“變”才是充分條件。

橫豎就這一點財力，用到哪里才能最顯著、最持久地改善醫衛落后面貌？宿遷的答案是政府集中醫衛的行業管理，開放有監管的醫療服務市場，同時集中財力，一手提供公共衛生服務，建立覆蓋到鄉村基層的衛生防保體系，一手組織多種形式的醫療保障，包括向需方——首先是低收入人群——提供醫療補貼。抱病向我們介紹情況的市衛生局葛志健局長說得清楚，宿遷醫改是相當完整的一套，哪里只是“賣醫院”而已？

是呀，總要問個青紅皂白吧。聽得一個“賣”字就情緒失控，非要橫加討伐，豈不是師出無名？我們此行的調查報告，同學們自然會寫。這里不過記下簡要的六點，為這個一度攪動全國醫改的案例錄以備考。
第一，宿遷市賣掉公立醫院的緣由，既為政府集中有限財力辦公共衛生，也為行政當局“不當運動員而當裁判”。

第二，即使在宿遷這樣的落后地區，政策對頭，可動員的社會辦醫力量就非?？捎^，這不但表現在原公立醫院整體以遠高于賬面凈資產的價格轉讓，表現在轉制后的醫院普遍增加了投資和設備擴充，而且也表現在新設醫院和醫療服務機構的顯著增加。整合起來，2006年全市醫療衛生資產20.4億元，是改革前2000年初的4.12倍，其中非政府機構的資產13.71億，占67％。

第三，開放準入的競爭環境，加上必要的“裁判”監管，醫院服務的品質和技術水平得以提升，服務項目得以增加，費用得到控制，綜合表現就是區內醫療服務的需求量上升，原先外出的醫療需求回流。

第四，政府盤活醫院資產的財務收入，悉數進入專項基金，全部用于公共衛生的開支。今天，宿遷市的衛生防保資產，已從1999年的4100萬元，增加到5.97億元，新建、擴建了五大中心，顯著增強了公共衛生的基礎設施。

第五，在全部鄉鎮分設衛生院和醫院，前者是政府投資、用財政預算保障運轉的公共衛生服務機構，并通過政府購買服務的路徑，將公共衛生服務網絡延伸到村莊；后者是承擔一般醫療服務的民營機構。

第六，政府增加了用于醫療保障的開支，特別是完成了90％農村的新農村合作醫療覆蓋，并適當提高城鎮職工醫保的水平和覆蓋范圍。

區區在下被某些人劃為“市場原教旨主義”久矣?？墒呛芷婀?，此次實地看宿遷醫改，我的重點不在“放出來的醫療服務市場”，而在政府堅守的公共衛生領域。我認為，宿遷醫改真正辦得好的地方，是把政府很有限的財力和管理精力，集中到公共衛生這個民間力量、市場機制難以發揮作用的地方。當然，為了做到這一點，宿遷政府必須從“辦醫院”的立場后撤。一雞死，一雞鳴，衛生局長不再當“自己的”醫院的總院長時，才可能擔當公共衛生服務的提供者和組織者，以及醫療服務市場的公正管理者。

因財政窮逼出來的宿遷醫改，是不是等到財政富起來之后，就還要改回去？這等于問，宿遷醫改有沒有對全國醫改的普遍意義。我們見過的市委書記、衛生局長、院長和其他宿遷人士，對這個問題都沒有肯定的回答。他們仿佛對過答案，一律說宿遷醫改不過是從宿遷實際情況出發的選擇，是地方的特殊，不代表全國的一般。在這一點上，我有不同意見。理由嗎，請感興趣的讀者先想，我們下期交換意見。

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