周其仁：管辦合一是癥結所在

周其仁

北京大學、長江商學院教授

妨礙我國醫療服務資源動員的，不是醫療服務方針，而是現行醫療管理體制。道理簡單，公私并舉、中西醫并重、兼顧城鄉的醫療服務方針，橫豎要經過現行管理體制才得以貫徹的。體制有障礙，方針再寫得頭頭是道，也落不到實處。

現行醫療服務體制的最顯著特色，是管辦合一。什么是管辦合一？就是政府的衛生行政主管部門（從衛生部到各地衛生廳、局），既辦醫院，又管醫院。此種管辦合一的體制，經歷了某些變化，但最為人詬病的特征——行政權力部門集裁判、領隊、教練等多種角色于一身——卻沒有根本改變。

說起來，管辦合一大有來歷。在理論構想方面，1917年列寧規劃未來蘇維埃經濟的論述應該是原創：“全體公民都成了一個全民的、國家的‘辛提加’的職員和工人?！薄罢麄€社會將成為一個管理處，成為一個勞動平等、報酬平等的工廠”（《國家與革命》)。雖然在實踐中，掌握國家政權后的列寧并沒有馬上照自己原來的構想辦事——而是搞了承認多種經濟成分的新經濟政策——但是，國家充當超級公司來組織整個經濟、文化和社會事業，還是作為經典的社會主義制度設計而存留史冊。

傳統計劃體制就是把整個社會變成一個超級公司。這家國家超級公司，同時也是超級郵電局、超級學校和超級醫院。一切都是行政主導：規劃、布局、投資、人事、編制、技術規范、收費費率——如果還需要收費的話。在這個體制下，社會管理與公司內部管理之間沒有區別，因為“整個社會”成了超級公司。

通俗一點講，這套高度合一的管理體制是一套“管自己人”的體制。因為一切都是國家投資、國家建設、國家任命、國家控制——除了國家的“自己人”，這個社會也再也沒有“別人”了?！肮茏约喝恕笔亲顬橹苯亓水數墓芾砟Ｊ?，所有目標傳遞、資源動員、責任分解，靠的只是命令和指令。由于都是自己人——公司人、公家人或國家人——所以可以用命令來指揮。于是，該體制下最流行的用語就是“不行，我就撤了你”。是的，還有什么比不讓你當自己人更嚴厲的懲罰呢？

在戰爭和其他緊急狀態下，命令體制的有效性也許毋庸置疑?？墒?，用這套命令體制來滿足和平時期千百萬普通人不斷增長的、多樣化的經濟文化需求，至今尚未被證明有什么“優越性”。上個世紀的經驗證明，命令體制的信息成本極其高昂，由中央計劃當局下命令組織整個國民經濟和社會生活，出錯累累而糾錯能力低下；層層被命令的活動主體，缺乏清楚的權利邊界，沒有穩定的利益預期，也就沒有充分的動力積極提供產品和服務。信息匱乏和動力不足，仿佛構造了一個“缺氧”環境，難以指望這套體制充滿活力。
命令體制很難變革的原因，僅僅是因為它造就了巨大的既得利益。世界上很難找到如此把權力和責任分開的制度：下達命令的機關和官員高高在上，負責具體事務的卻永遠是“下面”的單位——從工廠、礦山、學校、醫院直到掃垃圾的環保所。作為權力高度集中體制的副產品，命令體制的評價體系也是自上而下的，所以，除非“上面的上面”有所警覺、有所發現或有所怪罪，那些下命令的機構和官員常常無須為他們的命令負責——所有發生的問題，反正惟“下”是問。

我一直覺得這是邏輯上的一個挑戰：為什么“管辦合一”體制居然把權力和責任分解得如此干脆利落？自己得出的解釋，是“整個社會”一體化使然。想想看，市場經濟里跨國公司的老總和高管，不也大權在握、高高在上嗎？他們不也每日每時下達命令要“下面”執行并負起責任的嗎？他們不也服從一種叫做“公司政治”的生存準則，盡一切可能文過飾非、推過攬功嗎？

是的，大公司的CEO（首席行政官）與政府機關的官僚看起來頗為相似。區別在于，市場里的公司再大，也山外有山、天外有天。做錯了決策、用錯了權力，恰恰為虎視眈眈的競爭對手——無論明面的、還是潛在的——提供了最好的機會。是的，“大老板”盡可一意孤行，但“胡來”總有限度，到了血本無歸時，閣下只得出局、到此為止就是了。也因為市場上有對手在，組成公司的一切資源——從股份到員工——皆有 “敵”可投，那就容不得老總為所欲為。

“整個社會”組成的超級管理處就沒有上述“缺點”了。這里只有一個主體，場內沒有其他競爭對手，也就沒有對管理決策的外部壓力。國家代理人用全社會的資源投資和經營，成敗得失或有使用價值的比較，卻沒有價值的權衡。也許“健全的民主”才能決定不同使用價值的優先順序——雖然經濟學家阿羅不會同意這一點——但在邏輯上，由無權合法擁有生產資料的 “公民”組成的社會究竟怎樣建設民主，還是一個問號。在經驗上，前蘇聯式的中央計劃體制既沒有健全的民主，也沒有充分的市場。結果，超級管理處的決策大權，日益遠離對決策后果應負責任的牽制。天地良心，誰沾上了這套體系的甜頭，還會贊成改革？

這套制度只有在運轉不下去的時候才可能發生改革。就是說，危機是改革的真正動力。當然，什么算“?！?、什么算“機”，永遠見仁見智。因此，觀念、判斷、理念，以及有改革意識的政治家、事業家，就成為改革形勢成熟的主觀條件。拿中國人熟悉的一個小故事看，要是老百姓可以在傳統國營商店里買到稱心的瓜子，哪里輪得到蕪湖“傻子瓜子”登堂入室？當然，若沒有鄧小平用他的權威和智慧講一句“不要動他”，再多的“傻子”也撼不動全盤國營制的一統天下。

政企合一、管辦合一的制度就是這樣來的。醫療服務體制，不過是整個社會超級管理處的一個子系統而已。說衛生部（廳、局）主辦醫院還是主管醫院，沒有什么差別。反正辦者就是管者，普天下的醫院和其他醫療機構都由衛生部（廳、局）規劃、布局、設立、任命、指導、指示、檢查。也是僅此一家、除了“自己人”再不容別人開醫院，所以權責分離就與生俱來。在這套體制下，任何一個從不會看病、也不曾管理過醫院、或從沒管好過哪一家醫院的人，一旦有幸當上衛生官員，立刻就可以對“下面的”醫院發表滔滔不絕的、頗有指示意味的意見來。

把這套管辦一家、權責分離的體制撕出一道口子來的客觀力量，是政府醫衛開支的嚴重不足。我們已經做過簡略的回顧，即使在現在某些不著邊際的專家引為理想的計劃時代，醫衛資源也嚴重短缺，顧得了城就顧不了鄉，或者顧了鄉就顧不得城。那個時代沒有“看病貴、看病難”的說法，主要原因是城鄉居民收入的水平低下，所以醫療服務需求被壓在了更緊迫的日常需求之后。次要原因也不少，比如沒有今天這樣的可隨意發表匿名意見的互聯網，應該算其中的一條。

真正讓傳統體制陷于普遍困境的，是上期評論指出的城鄉居民收入增長帶來的醫療服務需求膨脹。財政性醫衛開支再也難以滿足日益增長的醫療服務需求，于是，“醫改”才提上日程。不過，迄今為止，“管辦合一”還是我國醫療衛生體制的基本特色。它只不過發展到了一個新階段：行政主管部門沒有足夠的錢辦醫院，但仍然堅持 “管辦合一”！具體做法，就是允許患者擴大自費比例，要求醫院“以藥養醫”和“市場化收費”，但行政權力還是牢牢控制著醫療服務的準入、尤其不歡迎社會各界辦醫來與“自己人”——其實是“自己”想怎么管就怎么管之“人”——競爭。

如此新版的管辦合一，權力更集中，責任更下移。君不見天怒人怨的“看病貴、看病難”，輿論的矛頭所向，不是財政撥款太少，就是醫生、院長良心太壞。風助火勢，“管辦合一”終于演變成了“包而不辦”，也構成當下全部醫療問題的制度基礎。

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