周其仁：法外行醫的空間

周其仁

北京大學、長江商學院教授

六年前寫農民收入系列，其中有一篇的題目是 “無奈的法外世界”（見 《收入是一連串事件》，第96－100頁）。那里說的是，因為權利界定的模糊，不少農民只好在法外世界討生活。最近研究醫療現象，覺得問題似曾相識。

不是嗎？法外行醫的空間何其大也。我自己第一次親眼所見，是1994年夏在北京大紅門外的 “浙江村”。那是一個移民聚集區，是一度很火的對俄羅斯服裝出口生意的大本營。我和從牛津來的兩位朋友同行，但見這個城鄉結合部的“村子”大得驚人（據說有十幾萬外來人口），人口密度之高超乎想象。村內百業興旺，多是服裝作坊，還有菜場、米店、小吃、雜貨、理發鋪、電話亭等等一應俱全，甚至還看見一家首飾鋪。一個小門簾上畫有紅十字，進去一看，有七八個人在輸液，那位穿白大褂忙活著的，顯然就是“醫生”了。

不好意思問人家有沒有行醫執照。知道內情的說，連那里的警察也是從溫州“暫借”來的，有沒有本地“行警執照”還不一定哩。不過，病人倒是真的。問過其中幾位，知道小老板、打工的還有看攤位的，都離不開崗位。遇上頭痛腦熱的，不可能到大醫院排長隊，就近求醫是首選。問題是誰也想不到這個城鄉結合部會積聚如此巨量人口，“有關方面”根本沒有醫療服務布局。有求無應，法外行醫的機會就來了——最早是溫州地方的醫生北上，打什么牌子的都有?；颊咴囘^幾次，物美價廉的服務也多少解決問題，誰還管他有照無照？

從此懂得，是市場和移民造就的人口大搬遷，造就了原計劃體制難以滿足的巨大求醫需求。從患者方面想，誰天生喜歡法外行醫的？要是世衛組織規定的美妙目標——“人人享有健康保健”——真的做到了，誰又會把自己的健康和生命托付給那些臟兮兮的小診所，以及那些來路不清、身份和技術都令人可疑的“醫生”呢？問題是，合法行醫的服務在哪里？法內服務不可及，再不讓人家試試法外的，要患者坐以待斃嗎？

經濟上的邏輯是這樣的：“合法行醫”之“法”越高得脫離實際，合法醫療服務的供給量就越不足夠，合法醫療服務之價格就越高揚。于是乎，更多的法外行醫受到相對價格的刺激，更增加進入，又進一步逼迫行政當局頒布更高的合法行醫標準，結果呢？當然是更離譜的供不應求和更大規模的法外行醫高峰。

如此水少了加面、面少了加水，總的結局就是法不責眾。局外人讀法律文本和政策規定覺得頭頭是道，可是走進實際生活卻發現滿不是那么一回事。法歸法、做歸做，兩張皮。倘若惡性案件過多，或者一個影響重大的偶發事件，那就來他一個 “嚴打”，媒體跟著 “重拳”、“風暴”一通，聽起來很有“力度”，也很熱鬧，至于真實世界里法外行醫的空間究竟是大是小，有誰真的知道？

以最近一波“嚴厲打擊非法行醫的專項行動”為例。據報道，從2005年4月到7月20日，“各地共出動執法人員45.8萬余人次……檢查醫療機構、計生機構15.7萬余戶次，取締無證行醫3.4萬余戶次”——就是說，取締的無證行醫戶，約占查驗醫療機構總數的20％！按此推算，全國合法衛生醫療機構共29萬多戶，無證行醫戶約在6萬－7萬戶之譜。至于局部違規活動，比如“聘用非衛生技術人員行醫的”，此次共查出9394戶，占查驗醫療機構總數的6％。

可是看處理結果，不過就是“沒收藥品、器械7萬余箱(件)，沒收違法所得1695萬余元，罰款4428萬余元，警告、責令改正2萬余戶，吊銷醫師執業證書223人，吊銷醫療機構執業許可證387戶，暫停機構執業2801戶，暫停人員執業6097人”?？偟挠∠?，高舉之后，打得倒并不很重。

“非法行醫”是刑事罪名。但是這么一次全國規模的專項嚴打，“向公安、工商、藥監等部門移送案件878件；追究刑事責任33人”。怎么可以這樣少呢？這里無意譴責主管機關對“非法行醫”有姑息縱容之嫌，我只不過好奇，如此興師動眾的特級嚴打，究竟遵循什么行為邏輯的？

請教過熟知內情的行家，才明白“嚴打非法行醫”幾乎處處碰到法律和政策界限不清的麻煩。根據法定標準，沒有通過國家考試獲得醫師資格而行醫的，是非法行醫；獲得醫生資格但沒有注冊為執業醫生（或注冊期已過期的）而行醫的，也是非法行醫；有醫生資格也有執業許可，但所在醫療機構沒有行醫執照而行醫的，還是非法行醫；就是以上條件皆具備，但超出原所在醫療機構指定行醫地點而行醫的，仍然是非法行醫！

但是現實世界之中，有人行醫已經多年，在小地方上有信他的病人，甚至還頗有口碑，但因為不是科班出身，或通不過醫考，所以沒有取得醫生資格和行醫許可。能把這樣的都當作非法行醫“辦”了嗎？不是一個兩個噢，毛澤東留下的赤醫沒有取得鄉醫資格的，全國少說有幾十萬。統統不準“非法行醫”，行得通嗎？

青海一位衛生官員抱怨說，非規定中專以上才有考醫資格，可是我們那里凡合格的考上了都跑了，誰來為牧民看??？——堅持合法行醫，在某種條件下就等于主張無人行醫！地下半地下的巫醫神漢、“老軍醫”等因此就要登堂入室了。嚴加打擊嗎？人手又在哪里？有一個地方招募新手查辦非法行醫，結果“嚴打人員”是不是夠格又成為法律問題。

講起來行醫的資格、許可和執照，都是必要的。但目前行政的普遍水準，也就那么高。多少民營醫院，條件符合標準，但主管部門就是不批，怎么算？管醫考的部門收費上癮，越考不過，他收費就越多，又怎么算？還有廣遭詬病的特權關系，全憑“人物”一句話定合法非法，還怎么算？無論怎么算，做不到依法行政的地方，講什么合法行醫，說笑罷了。

幸虧法律里有 “情節特別嚴重”的限制詞。就是說，要辦非法行醫之罪，有照沒照是一回事，是不是發生嚴重事故是另外一回事。最嚴重的后果，當推誤診誤治致人死亡。不過“人命關天”的事情，就是在國家不管制行醫資格的時代，官家也是管的。既然實際上也不過就是“民不舉、官不究”，那干脆向傳統智慧學習好了。橫豎誰也拿不到國家信用，老百姓看病非認真擇醫不可。假以時日，聲譽機制發生了作用，也許再不至于像今天這樣，遭遇國家行醫資格管制的本本與實際嚴重脫節的尷尬了吧？

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