周其仁：不開放焉能兼顧城鄉

周其仁 北京大學、長江商學院教授

醫療服務要兼顧城鄉，惟有堅持開放。這個結論，是從歷史經驗里得來的。說來不容易相信，改革開放二十多年，可是醫療服務的全面開放，至今也沒有破題?，F在討論醫改，不要把這一點忘掉了。

還是從1965年那個“拐點”談起。此前，醫療服務重城輕鄉，引來毛澤東的嚴厲批評，然后把醫療服務的重點轉向農村，卻又輕視城市、輕視高等醫學教學和科研差不多達十年之久?；仡櫰饋?，重城輕鄉或重鄉輕城，都談不到醫療服務的城鄉兼顧。這是上一期評論的話題。

深入分析一下，1965年以及隨之而來的十年“文革”，我國城市人口的比重不過20％。全部城里人加到一起，也逃不出毛主席講的那個 “少數人”。既然只不過是少數人而已，全國醫療服務的重點轉向農村，稍稍作一點安排顧及城市，豈不就兼顧城鄉了嗎？為什么從一個極端跳向另一個極端，為克服重城輕鄉，非重鄉輕城不可呢？

除了那個年代的思維方式和政治背景之外，客觀上的原因，是我國醫療服務資源總量之嚴重缺乏。關鍵指標我們引用過了，1965年全國每千人平均擁有醫生1.05個，1970年降為0.85個。要是用“醫師”的口徑（即住院醫師以上、不包括最初級“醫士”在內的專業醫生），1965年全國每千人0.70個，1970年降為0.43個；到1978年也僅回升到0.64個，比13年前的1965年還要低！

事情要這樣看：要是城市化程度高，人口集中居住，每千人0.70個醫師或許不算太差 （WHO的資料，2005年全世界192國家中，尚有84個國家每千人平均醫師不足0.70個）?？墒侵袊r村占地廣袤，鄉村人口絕對量雖然巨大，但居住極其分散，加上交通條件差，所以難以集約利用醫生和其他醫療資源的服務。在這樣的限制條件下，即使發大狠心把城里醫生全部趕下鄉，農民擁有的醫師數目至多也只能增加20％——城鄉之間根本擺不平就是了。

那么，為什么不動員更多的醫療服務資源，同時滿足城鄉人民的需要呢？答案當然是“一窮二白”?？墒?，封閉還是開放，結果還是會有很大的不同。我認為1978年之前怎樣也擺不平的城鄉關系，是不開放環境的直接產物。道理簡單，經濟落后本來導致醫學人才不足，再不對國際醫學的學術交流和人才培養開放，怎么可能更多更快培養本國醫學人才？
本來1950年代外交路線的“一邊倒”，中國即使沒有與西方世界交流醫學的機會，還可以與前蘇聯和東歐國家交流，那時也還有一小批留蘇醫學博士或副博士，可以充實國內的醫學教育和科研隊伍。不料1960年代中蘇交惡，對蘇東的開放也就此結束。大體上60－70年代，約20年間，我國的醫學差不多與世隔絕。

一代中國醫生的履歷變化，或許可以幫我們看出端倪?！叭f嬰之母”林巧稚，我國婦科專家的第一把手，1929年就畢業于北京協和——當時最著名的教會醫學院。吳階平，周恩來總理生前的醫療專家組組長，1942年畢業于協和，又于1947－1948年到美國芝加哥大學進修。傅連璋呢？作為中央蘇區最著名的紅軍大夫，在被毛澤東親自動員參加革命之前，是福建長汀教會醫院院長，看病的本事學自洋傳教士。就是1965年時任國家衛生部長的錢信忠，也是1928年在上海同濟大學附屬的寶隆醫院開始他的學醫生涯的。這么說好了，那一代中國的知名醫生，不是留過洋、就是在洋人辦的醫學院里學過醫。不那么知名的也一樣，反正不會用拉丁文開處方，在那個時代是不能稱作醫生的吧？

現在國際知名的腫瘤專家吳旻，比上面幾位差不多年輕了一輩。他1944年進入抗戰時期遷往四川李莊的同濟大學學醫，1957年又留學蘇聯，以一篇論文同時獲蘇聯醫學副博士和博士學位，在莫斯科一時傳為美談。比吳旻再年輕一輩的，就沒有這么好的運氣了。比如上期評論提到過的鐘南山，第一次留學英國，是改革開放后的1979年，距他大學本科畢業，已經19個年頭過去了。我們要從北京醫學院當年鐘南山的老師們那里，才能追尋到近代中國醫學開放的元素。

沒辦法，人類的醫學知識、經驗和技術，從來就是在開放的條件下積累、發展起來的。不過，開放從來就不限于科學技術這樣單一的層面。舉個例子，寄生蟲經蚊子叮咬而傳播疾病，是19世紀醫學最重要的發現之一。原來形形色色的熱帶病，總被看作是炎熱的氣候導致的腐敗。那么，是誰最早發現了這一點，并從此開創了“與細菌學相比青出于藍而勝于藍”的寄生蟲病學？《劍橋醫學史》說，是蘇格蘭人曼遜（P.Manson）；又說，是曼遜在1866年遠赴中國廈門擔任海關醫生——他在廈門一共待了12年——研究當地一種“橡皮病”時，完成這一重大發現的（《劍橋醫學史》中譯本第301頁）。

不消說，這很容易勾起我們對近代中國史的回憶——那些令中國人感到屈辱的記憶。中國的海關居然由英國人把持，所以才需要曼遜這位蘇格蘭人不惜遠度重洋到廈門來當海關醫生。歷史說，沒有強大主權的“開放”，差不多每個事件都與屈辱的記憶相連。

也許要等到國家的主權和人民的自信心足夠強大，人們才可能把曼遜參與的殖民活動，與同一個曼遜作出的科學發現，冷靜地區別開來處理。中國海關被洋人把持是一回事，外國醫生發現蚊子叮咬傳播疾病，是另外一回事。斷然拒絕前者，欣然接受后者，是可以并行不悖的。道理簡單，因為任何關于疾病的知識，無論是哪國人在哪種情形下的發現，都應該學來、“拿來”為救人性命服務的。

以上觀點，同樣適用于近代中國的教會醫院和醫學院。查過了，從1835年美國公理會專職醫師伯駕在廣州開辦眼科醫局 （今中山大學第二附屬醫院的前身）以降，到1920年全國有教會醫院326所，藥房244處，每年診治的病人在100萬到200萬之譜，其中包括14.4萬住院病人（見郝先中，“西醫東漸與中國近代衛生事業的肇始”，《華東師范大學學報》第37卷第1期（2005年1月）第29頁）。怎樣看呢？也是分開處理。一方面，若沒有清王朝喪權辱國的 《天津條約》，不給外國人傳教置產的特權，這些教會醫院沒有一家可以辦得起來。辦起來了，治病救人為傳教服務，說是“文化侵略的一個組成部分”，也不為過。

但是另一方面，教會醫院畢竟治過不少中國人的病，救過不少中國人的命。教會醫院還通過示范，給中國人帶來了 “醫院”、“醫療慈善”、“公共衛生”等全新的概念；教會醫院第一次引入手術麻醉、外科消毒、新法接生等西洋醫術，成為西醫東漸的載體，由此增加了中國民眾診治辦法選擇的空間。更不要說上文提到的，以協和為代表的教會醫院，培養了第一代中國西醫，也留下了一個現代醫學教育和科研的重要傳統。最令人感佩的，是教會醫院并不止步于廣州、上海和北京等大都市，而是深入內地不少小城鎮。幾年前我在山西跑的地方不少，像太谷、左權、霍縣、高平這些縣，若問那里的縣人民醫院的來歷，居然都是上世紀初就創辦的教會醫院。

不消說，這樣分開處理的理念，在1978年之前絕對是不合時宜的。那時流行的意識形態不是開放而是封閉。本來確立國家主權之后，大膽開放才是正道，可惜耽誤了。城里合格的醫生也不多，國際交流和培養又斷流多少年，還要顧及占人口80％的農村，怎么做得到兼顧呢？

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