周其仁：重鄉豈能輕城乎

周其仁 北京大學、長江商學院教授

上世紀60年代，毛澤東不但有重視鄉村和農民醫療服務的意圖，而且找到了現實的途徑。這就是在全盤公醫制效果不彰的情形下，降低農村行醫門檻，迅速動員大批農民養得起的鄉村醫生，有效增加了農村醫療服務的供給。余下的問題是，重視鄉村就非要輕視城市嗎？

要講清楚，“626指示”并沒有說不要城市衛生的發展，也沒有全盤反對醫療的高端技術進步。老人家說了，“尖端的問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要的問題上去?！边@原則當然對。但是，放什么樣的“人力、物力”呢？真如指示所說，在城市 “留下一些畢業后一年、兩年的本事不大的醫生”，能攻克醫學尖端問題嗎？能提升醫療服務水準嗎？

讓我從一把聽診器談起吧。那不過是最簡單的一件醫療體檢 “設備”，即使在赤腳醫生的年代，很窮的地方也配備了的。今天的市價，最便宜花18元人民幣就可買到一個上?；蚪K產的 “品牌產品”（最貴的約在500元之譜）。不講牌子呢？一個5元錢，這是我在浙北農村集鎮上問到的。這么說吧，當下即使最偏遠的地方，凡叫得上是個鄉醫的，一把聽診器總還是有的。

可是，不依不饒地追問上去，這么一個在當今農村地區都平凡非常的“物件”，也非追到城里不可。那還不是什么小集鎮，而是人口積聚到一定規模、科學知識和人才積聚到一定水準的大都會。朋友，要試試嗎？小小一把聽診器，可以追出一部大歷史來。

我自己是讀了波特 （R.Poter）的 《劍橋醫學史》（中譯本見張大慶等，吉林人民出版社2000年版），才對聽診器刮目相看的。粗看起來，聽診器的發明似乎純粹是一個偶然事件：1816年，法國醫生雷奈克（R.Laennec）為一位表現有心臟病癥狀的病人看病，“由于她的肥胖，觸診和叩診幾乎得不到任何信息”，而“病人的年齡和性別也不允許我使用把耳朵湊到胸前直接聽診的方法”；情急之下，這位法國大夫就用一個卷得很緊的紙筒，將一端置于病人的胸前，而把耳朵靠在另一端，結果“發現這次聽到心跳的聲音比任何一次都更清楚”。這樣，世界上第一個單聲道的聽診器誕生了。后經美國人卡曼在1852年的改進，雙聲道聽診器流行開來，以至于成為“1890年發現X-線之前……最重要的診斷學的發明”（第282頁）。

不過，雷奈克醫生是為了“研究呼吸，聽到它的聲音、羅音、甚至是滲入胸腔或心包的液體流動的聲音”，才被逼發明了聽診器的。就是說，如果不掌握關于胸腔、心和肺的一定的生理知識和病理知識，沒有聽診的愿望，雷奈克是不會無端發明聽診器的。追上去，這位雷奈克醫生可不是等閑之輩，他是當時歐洲最大的醫院、法國Salpetriere醫院（現附屬巴黎第六大學）和Necker醫院（今屬巴黎第五大學）的主任醫生，是著有《疾病的聽診特點》（1819年出版）這樣的醫學名著的心肺病專家。要沒有這個背景，那個小小的紙卷圓筒，怕沒有那么容易流行于世吧？

繼續追上去，人類關于胸腔、心、肺和血液循環的知識進步，又經歷了一段多么漫長的歷史。至少，維薩里（A.Vesalius）的解剖學，哈維（W.Harvey）的血液循環理論，以及自赫伯頓（W.Heberden）以來的臨床醫學，才共同奠定了雷奈克醫生發明和應用那小小聽診器的知識傳統。追上去，所有這些前賢的求學、行醫、研究和從事發現工作的地點，無一例外都是他們那個時代的大城市和科學中心：布魯塞爾、維也納、巴黎、愛丁堡和倫敦。

又豈止一個聽診器？顯微鏡、溫度計、X－線、血壓計、心電圖儀，所有這些今天中國的鄉鎮醫院也可配備齊全的“家伙”，查查它們的家譜，故事全都大同小異：看似其貌不揚，再也不能驚世駭俗，但追上去，差不多個個出自名門。以城鄉劃界，這些醫療工具連同支撐它們運用的基礎知識，原產地不是田園詩話般的農村，而是熙熙攘攘的大都會和學術中心。

青霉素提供了一個更為夸張的例證。20世紀40年代才得以誕生的抗生素，從一開始就不是“神農嘗百草”式的基于經驗的成果，而是高度依賴生物化學、直接用化學合成辦法“制造”出來的。對發明青霉素先后有大貢獻的弗萊明（A.Flem－ing）、弗洛里(H.W.Florey)和錢恩(E.B.Chain)，都不是傳統的醫生藥師，而是把醫院當作實驗室的職業科學家。二戰后期，青霉素提純后不久，就在歐洲反法西斯戰場上盡顯神威，很快流行全球。1945年，這三位科學家因青霉素而獲諾貝爾獎。而根據張開寧等（2002），至遲到1970年代，我國云南邊疆赤腳醫生的藥箱里，也有了青霉素（雖然數量極為有限）。這是不是說，從第一世界的中心城市到第三世界的窮鄉僻壤，醫學成果及其應用的全球化，早就開始了呢？

醫學歷史不是無緣無故這樣寫成的。最關鍵的還是毛澤東講過的3個字——“養得起”，也就是醫學知識的發展，除了其他許多條件，還要一個經濟基礎。問題是，農村和農民“養得起”的是一回事，城市“養得起”的，是另外一回事。古往今來，資源在鄉下和傳統農業的積聚程度從來不高，所以那里無法支持發達的分工，也難以成為科學——高度知識分工的產物——的搖籃。但城市就不同了，那里不但是疾病的孽生地，從而集中了對醫學知識和醫療技術的巨大需求，而且由于資源積聚，使經濟規模能夠支撐分工的深化和展開。正是在城市文明的基礎上，從經驗到經驗科學的革命才得以發生。

這就是說，大醫院、大專家、科學中心、實驗室以及基于理論和假說的科技創新，只有在積聚程度很高的城市，才“便宜”得能夠在經濟上負擔得起。醫學史無非向我們展示，正是基于城市的醫學知識的發達、集中、擴散和普及，才大大改善了人類的健康狀況，才終于能夠做到可以把人的期望壽命從20－30歲推高到70－80歲。

不錯，在農村一定要用農民養得起的辦法來搞衛生醫療。這是合乎實際的思想，也被證明是解決了問題的方針?？墒?，非要也用“農民養得起的辦法”來辦城市的醫院和醫學，就沒有什么道理了。要知道，高度的專業分工，只有在高度積聚的城市里才搞得起來。偏不鼓勵搞，非要把城里有本事的醫生統統趕下鄉，長此以往，能有聽診器？能有青霉素嗎？

幸虧偉大的烏托邦未曾持久。2003年夏，我在網上瀏覽鐘南山的履歷，看到這位廣州呼吸病研究所的所長、國家工程院院士，1960年從北京醫學院畢業后，在留校任教期間，1965年曾到山東乳山參加過農村“四清”，并在隨之而來的文革歲月里當過學校鍋爐工。我只能猜想，鐘院士對他本人當年的下鄉、當鍋爐工經歷，也許還抱有“青春無悔”的態度。但是從醫學的角度看，我認為還是值得慶幸，因為鐘南山的絕大部分職業生涯，還是在北京和廣州這樣中國最大城市的專業機構里度過的。否則，“非典”襲來的時候，國有疑難可問誰？

高度的專業分工，只有在高度積聚的城市里才搞得起來。非要把城里有本事的醫生統統趕下鄉，長此以往，能有聽診器？能有青霉素嗎？

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