朱恒鵬

　　簡單說一下我個人的觀點，首先我同意劉國恩教授對醫改五個方面的評價。全民醫保推進方面我也認為是可以算“優秀”，盡管還有一些不盡如人意的地方，比如付費機制，但在發展水平和醫保推進的時間上，還是令人滿意的。公共衛生方面我個人認為做得也不錯。社區衛生服務建設，我和劉國恩教授的看法基本一致，認為做得也還可以。不過需要強調一點，在社區衛生服務機構建設方面政府投入了不少錢，但投的地方對不對，錢花得是不是有效果、有效率，還需要進一步觀察。關于公立醫院改革和基本藥物制度建設，我個人認為公立醫院改革基本上是尚未真正啟動?；舅幬镏贫葘嵤┦墙衲赆t改工作的重點，新醫改方案設計的基本藥物制度的核心是統一采購、統一配送、零差價銷售。不過我的調研表明，推行基本藥物制度困難很大，絕大部分地區實際上是沒有推行。

基本藥物制度本身就比較尷尬。上世紀70年代我們需要這樣一個制度，現在我們已經完全擺脫了藥品短缺境況，絕大多數藥品不但不存在短缺問題，反而是生產能力明顯過剩。另外，目前設計的基本藥物制度存在制度性缺陷，其中最明顯的是零差價制度。只要堅持所謂的零差價，基本藥物制度就不可能真正推行開來。這樣的制度設計完全違背基本的經濟學原理。

我們經常聽到這樣的說法：“藥品流通中間環節過多、層層加價推高了藥價”，《新京報》最近報道北京市2010年藥品公開招標的文章《北京醫保醫院年內同藥同價 為患者節省藥費30億》中寫道：“中間環節過多，是藥價虛高的癥結所在。（北京市）政府統一的采購平臺只接受藥品生產企業投標，拒絕藥品經銷商參加，免去了藥品從生產線到批發、代理商環節的中間加價?！边@是典型的缺乏經濟學常識的說法。許多政府官員、媒體文章如此說，許多人也不假思索地接受了這種說法，卻沒有靜下心來考慮一下這種說法的荒謬。

如果 “流通中間環節多、層層加價”就能夠推高商品的零售價，這世界上買賣就太好做了。每天早上我到批發市場上一元一斤批發500斤黃瓜，加價賣給顧教授、顧教授再加價賣給余教授、余教授再加價賣給劉教授，如此層層加價，把黃瓜的零售價推高到了20元一斤。這樣一年下來，我們幾位就發大財了。另外，以后咱們國家出口商品不要直接出口，先在國內多環節流通，層層加價，把價格推得高高的，再出口給美國人，用不了幾年，我們GDP就趕上美國了。我這樣一說，大家是不是感到荒唐了？

一種商品，不管它是藥品還是其他商品，最終的零售價取決于市場需求和市場結構。一些商品，比如食品，是比藥品還重要的生活必需品，這類商品消費者需求缺乏價格彈性，如果沒有選擇，高價也得購買。但是我們知道饅頭的價格并不高，不是因為它不重要，而是因為滿大街都是饅頭鋪，高度競爭性使得沒人能夠把饅頭價格抬得“虛高”，藥品道理完全相同。中央電視臺報道的蘆筍片的案例形象地說明了藥價虛高的根源：蘆筍片出廠價只有15.5元，湘雅二院卻賣到了213元，患者跑遍了長沙的藥店，卻買不到這種藥品。一個零售價達到出廠價14倍的藥品，藥店為何沒有銷售？賣給醫院的同時也賣給藥店，藥廠何樂而不為？原因很簡單，醫院不同意藥廠賣給藥店。目前公立醫院控制了藥品銷售80%左右的市場份額，為了保住這80%的市場份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫院。一個藥品若能夠在藥店銷售，高達13倍的批零加價根本不可能維持。

因此，“藥品流通中間環節過多、層層加價推高了藥價”這種說法完全是顛倒了因果關系，正確的說法應該是“公立醫院壟斷了藥品零售市場，導致了藥品零售價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大的差價空間，能夠允許藥品流通環節多，并且層層加價。這巨大的差價給各級經銷商提供了生存空間，反過來，各級經銷商又和相關利益集團結成利益同盟，維護虛高的藥品價格”。如果消除了公立醫院的壟斷地位，虛高的藥品零售價格就不可能再維持，那么零售價格與出廠價之間的差價空間也就被大大壓縮，“環節多、層層加價”也就無法再維持，低效率的經銷商會被競爭淘汰。因此，解決藥品價格虛高問題不應該從流通環節著手，而是應該從破除零售環節的壟斷入手。

違背基本的經濟學原理使得許多制度設計存在根本性缺陷，由此使得這些制度缺乏可實施性，即使強行實施了，也達不到政策設計意圖。比如藥品政府集中招標采購制度，政策意圖是控制藥價，然而實際實施結果卻事與愿違。有種解釋說該制度實施效果不好是因為其只招價格，不招數量，沒有實現量價掛鉤。

不少人告訴我，招標是個好制度，招標就是團購，如今連老百姓裝修房子都在網上搞“團購”，集采量越大價格越低，為什么藥品就不能量價掛鉤呢？肯定能！一定能！問題是，醫療機構自愿聯合在一起團購或者聯合招標采購能實現量價掛鉤，但是政府部門強制實施藥品政府集中招標采購，剝奪醫療機構的品種選擇權和價格談判權等權利，就做不到量價掛鉤，除非實行計劃經濟（實質是強制命令經濟）。

原因很簡單，招標的基本原則是誰采購誰招標，也就是誰買單誰招標。試想，如果老百姓裝修房子買地板，由政府來搞集中采購，政府機構說了算，而不是最終買單的老百姓說了算，老百姓會接受這樣的集采嗎？會同意量價掛鉤嗎？投標的供貨商也很清楚這一點，那報價也當不得真的。最終的結果還是老百姓和供貨商自主議價。如果要堅持藥品政府集中招標采購制度，同時不允許二次議價，并且要做到量價掛鉤，那就只有實行計劃經濟。

當然目前的藥品集中招標制度不一定需要廢除。但是也不要打算把它做實了，不要打算把它做成真正的招標采購制度，這個制度的最大作用是形成類似于上交所、深交所那樣的競價機制，由此形成市場參考價，比如說最高零售指導價。

再簡單說一說公立醫院改革。公立醫院改革的關鍵是 “管辦分開”，這一點顧昕教授剛才已經談過了。許多人說“管辦分開”沒有現成的模式可以借鑒。在我看來，實際上有兩個很現成的可借鑒的例子：第一個是藥監局和醫藥企業的關系，藥監局是藥品市場的監管者，但不是醫藥企業的行政主管部門。2000年前不是這樣的，當時各省份的藥品管理局和國有醫藥企業多數是“一個機構、兩個牌子”，是典型的“管辦不分”。2000年兩者管辦分離，做得很好，公立醫院的管辦分開為什么不可以學習這一做法。第二個例子是證監會和上市公司的關系，證監會是證券市場的監管者，但不是上市公司的行政主管部門。兩者監管和被監管的關系擺得很正。

不管是對證券市場而言，還是對醫療服務市場或者對藥品市場而言，有效監管并不需要監管者對被監管者擁有人事任免權、投資審批權等行政權力，甚至連行政處罰權都不是必需的。監管者只要擁有監察權和公開及時披露監察結果的權力，就可以對被監管者形成有效制約。當然，這種信息披露能否對被監管者形成有效制約取決于監管者的公信力，如果社會公眾相信監管者披露的信息是全面、真實、可靠的，其監管的有效性就有保障。

事實上恰恰是管辦不分導致監管無效。試想，如果公立醫院的院長由衛生行政部門任命，衛生行政部門是否能夠及時處理并公開公立醫院的不當行為？要知道在這種情況下兩者是“一榮俱榮、一損俱損”的，公開院長的不當行為即意味著公開說衛生行政部門用人不當。此時，作為監管者的衛生行政部門更有可能是包庇而不是揭露公立醫院的不當行為。

管辦不分加上公立醫療機構壟斷醫療服務市場，對醫保資金的有效率使用構成了很不利的影響。醫保機構作為付費方，對醫療機構的最有效制約是取消其醫保定點資格，在管辦不分加公立醫療機構壟斷醫療服務市場的格局下，不管是社保機構還是衛生行政部門都不太可能實際擁有這種權力，甚至連談判權力都很有限。

新醫改剛剛實施一年，績效評估還很困難。不過新農合從2003年開始試點，到現在已經7年了，可以做一下績效評估了。我們可以看一看實施新農合后農民的醫療負擔是不是下降了，不但要看相對數也就是醫療費用自付比例，也要看絕對數即自費額或者自費額占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命質量以及生存時間等等。