“過去售價46.4元的阿奇雷素針，現在在我們醫院只賣7.8元，原價將近25元的頭孢克肟片，現在只賣3.8元”，吳建軍掰著指頭細數著子長縣醫改以來，藥價降價幅度之大，這位子長縣人民醫院的院長如今終于擺脫了一位經營者的角色。

子長縣政府駐地為聞名全國的瓦窯堡鎮，這里是中共統一戰線思想路線的誕生地，子長縣則因為陜北紅軍將領謝子長而得名。2009年，全縣人口26萬，地方財政收入7億元左右。

始于2008年6月的 “子長醫改”的核心是公立醫院完全回歸公益屬性，為此，子長縣政府財政每年付出的運行成本是2000萬元左右——藥品由縣政府集中采購、公立醫院工資由差額撥付改為全額撥付，并把醫生考核方式由處方金額調整為處方數量。

“1942種基本藥品價格降低36.67%，1044種常用藥品價格降低40.39%，116種重點議價藥品價格降低48.41%”，子長縣醫改辦副主任謝延軍說，“我們的公立醫院不以盈利為目標，減少了流動領域的層層加成，藥價自然就下來了?！?P>這場進行了兩年有余的醫改，以其成本低和易操作性，盡管未取得神木“全民免費”式的轟動，但是已獲得高層充分的認可。為此，衛生部黨組書記張茅曾在半年內三度前往子長縣考察，本報獲悉，延安已決定在全市推廣子長醫改模式，而陜西省也開始著手研究全省推廣的可能性。

平價醫院

跟大多數地方一樣，子長醫改得益于一位熱心于民生保障領域的縣委書記的大力推動，49歲的子長縣委書記薛海濤，教師出身，此后長期投身紀委、監察等黨務工作，從2006年薛海濤開始擔任子長縣委書記，甫一上任，便以極大的熱情關注這一領域。

薛回憶說，在經過大量的前期考察、調研和分析后，我們發現所謂的看病難，在縣域范圍內實質上主要是看病貴問題，而看病貴則主要體現在醫藥價格、檢查費用和大處方等方面?！案邇r醫院產生的深層次原因，主要是政府的投入不到位，而醫院要保證正常運轉，要更新設備、搞基本建設，就要盈利，公益性醫院似乎理所當然地成為營利性醫院。而且，醫院‘以藥養醫’體制和政府投入缺位則是導致‘看病貴’的根源?！?P>2008年5月，在一次座談會上，薛海濤對公立醫院的定位做了一次定性：“我們的醫院是政府的醫院，我們辦的醫院是公益性質的，不能以盈利為目的；要通過政府的投入，切實解決群眾看病難、看病貴的問題?！?P>當年6月1日，以“平價醫院”創建為主要內容的公立醫院改革在子長縣人民醫院正式啟動。其主要內容是：縣公立醫院取消15%的藥品加成，下調大型檢查費用，將公立醫院由差額單位改為全額預算單位、由縣里進行財政補貼；同時子長縣政府還包攬了縣醫院1941萬元的歷史債務，由政府逐年清還，又撥款680萬元購置了大型醫療設備，限定以成本價計收檢查費。

“我們把縣上的兩家公立醫院——人民醫院和中醫醫院由差額單位改為全額預算單位”，吳建軍說。具體做法則是把過去醫院只核70%的工資改為100%核發，鄉鎮衛生院運轉經費財政定額予以補貼，年增加370萬元。醫務人員津貼補助和人才培養等費用全部納入財政預算。

這被謝延軍稱作子長醫改的 “第一階段”，運行8個月后，子長縣衛生局進行了一次調查，發現“平均每個住院病人減少花費300余元，門診病人每次花費下降20元?！?P>初戰告捷，子長方面堅定了進一步推進醫改的信心。

采購改革

但是，當時的子長醫改的制度建設，仍未觸及 “以藥養醫”的矛盾核心——藥品普降15%，仍未達到他們的目標預期；而通過政府購置設備，檢查費是降了不少，但“檢查費在就醫成本里能占多少？況且病人只做一次，醫療費高漲主要在藥品這一塊”，吳建軍說。

2009年4月，在吳起縣政府要求下，吳起縣人民醫院改變了醫生的考核辦法，由“處方金額提獎法”改為“處方數量提獎法”。

子長希望通過改變考核辦法，從制度上隔絕醫生收入與“大處方”之間的聯系?！搬t生肯定有意見，當時我們也有這方面的擔心，比如說人員穩定，畢竟，醫生是醫院發展的龍頭”，吳建軍說。

他說，醫生的工資由基礎工資、績效工資和效益工資三部分構成，“大處方”沒有了，最直接的影響就是一些醫生的效益工資下降了。

但是，還有一項問題需要解決——這并沒有隔絕醫生和醫藥經銷商、醫藥代表之間的聯系，有些醫生仍有辦法通過開大處方獲得回扣等灰色收入。

子長提出了一個大膽設想：以縣為單位進行藥品統一招標采購，“具體地講，就是把過去在省上招標價限定下由各醫藥單位分別議價采購改為全縣所有公立醫療機構集中采購、統一配送，減少流通環節，以大額團購換取藥品低價格”，薛海濤說。

他說，這是從源頭上治理商業賄賂，切斷醫藥廠家、醫藥代表與醫務人員之間利益鏈條的“一把利劍”，同時，也是不需要增加財政投入而又能達到減輕群眾負擔的最經濟、最合算的醫改措施。

2009年5月，子長縣成立了藥品集中采購、統一配送領導小組，下設藥品配送中心負責藥品集中采購、統一配送管理。同時，還建立了以縣監察局牽頭的監督組，以負責對藥品集中采購、統一配送進行全程監督。

2009年6月11日，子長縣城鄉公立醫療機構藥品集中采購、統一配送正式啟動，“經歷了三輪競價，一輪議價，最終確定了一家中標企業”，謝延軍說。子長縣衛生局的統計顯示，這讓全縣公立醫院基本藥品和常用藥品價格總體下降超過40%左右，有些常見藥物的降幅甚至高達85%。

“我們開始也擔心，個別醫生的收入大幅下降，會不會導致醫生的外流。但從現在的情況來看，縣醫院沒有一個醫生外流”，吳建軍坦言，“我們的理解是人的道德是有底線的，原來人開大處方吃回扣賺灰色收入，畢竟不是合法收入，況且，這在醫生的比例中只占很少的一部分?！?P>后效

“現在都知道縣醫院看病便宜，尤其是藥比以前便宜得多”，7月8日，一位子長縣出租車師傅說。

記者在子長縣人民醫院看到，巨大的藥品采購價格公示貼在醫院院子最醒目的墻上，生產廠家、采購價格一目了然。

子長縣醫改辦提供的數據顯示，一些藥品價格從幾十元降到幾元，如西咪替丁由20元降到了0.82元，“與改革前相比，縣醫院藥品收入占總收入比例下降25%，住院病人月平均費用下降44.8%，門診月平均費用下降45%。低就醫費用也吸引了許多患者，不少原本到鄰縣就醫的患者回到了縣醫院?！?P>與神木縣每年縣政府財政接近1.5億元的為全民看病“買單”相比，如果不包括子長縣投資5000余萬興建的新縣人民醫院大樓，子長縣為醫改付出的成本實際上每年僅為2000萬左右。

2009年，子長縣地方財政收入7億元左右，絕大部分來自石油企業的稅收，而神木縣的地方財政收入超過20億元。

按照子長縣官員的理解，他們的醫改方向“建立了體系，完成了國家規定的重點內容，是全方位的”，而神木的“全民免費醫療”，則更近于公共財政通過支出高額補貼，建立一種高福利的保障制度。

他們認為，子長模式的優點是“成本低、易復制、制度完備”。

本報獲悉，包括國務院副總理李克強、衛生部部長陳竺、衛生部黨組書記張茅在內的多位高層官員，都曾為此專門批示。張茅還曾在半年內三度來到子長進行調研，這被當地官員津津樂道。

2009年10月，張茅在第一次調研中，在對子長模式肯定的同時，提出在調研中也發現問題，“這些問題是改革過程中出現的一些新問題，是前進中的問題”，包括“切實加強縣、鄉、村三級衛生組織建設，提高整體效率的問題”、“貫徹落實預防為主的方針，加強公共衛生的問題”、“要調動醫務人員積極性的問題”、“要加快人才培養的問題”等四個方面。

2010年1月，張茅帶領包括規劃財務司等4位司長再度來到子長，向子長提出了 “不斷推進公立醫院績效工資和人事分配制度改革”、“在探索醫療保障體系上下功夫”等6項要求。

2010年6月，張茅三度帶隊來到子長，他說：“作為衛生部的聯系點，希望子長縣能夠在農村基層衛生改革方面，結合縣情，落實好國家的有關方針政策，闖出自己的路，形成自己的特色，在全國起到示范的作用?！?P>子長的醫改之路還沒有走完，“我們的醫改不能只靠公立醫院，還必須吸納民營醫院的進入，只有相互競爭，才會有更好的醫療水平，形成一種良性循環的機制，否則，這就被打上了計劃經濟的烙印，是歷史的倒退”，謝延軍說。

目前，在子長縣已形成一定規模的民營醫院只有兩家，分別是康復醫院和友好醫院，床位均在30張以上。

謝延軍說，“雖然我們的醫改現在還沒有完全涉及到民營醫院，但我們也開始探索與這一類醫院的合作”，而“民營醫院亦有自己的優點，比如可以隨時掛號，一去就能看病，并能夠很快做手術，公立醫院則還需要走各種程序”。

據稱,康復醫院已被子長縣醫改辦確定為合作方，參與農村合作醫療的再次就醫者可以進行報銷，但是，“現在，我們對民營醫院還是一個探索性的嘗試，不可能一次性就放開，總要有一個過程”。