經濟觀察報 記者 種昂 編者按：備受關注的《公立醫院改革試點指導意見》今年2月正式發布，2010年或將成為醫改向公立醫院這一深水區推進的破冰之年。國家確定的16個公立醫院改革試點城市，數年來已“摸著石頭過河”，進行了各自的探索。它們的經驗與教訓以及在新一輪改革中將邁出的步伐，都是未來可茲借鑒的樣本。

今年2月衛生部公布了16個試點城市，2010年成為公立醫院改革的破冰之年。

在這16家試點城市中，濰坊公立醫院改革已探索多年，濰坊模式與申康模式、海淀模式、無錫模式一起被并稱為“四大醫改模式”。在剛剛公布的國家醫改意見中，“濰坊模式”的部分內容被吸收借鑒。2010年兩會期間，衛生部部長陳竺更是公開表示，對濰坊醫改“寄予厚望”。

然而，濰坊許多醫務工作者卻表示，醫改是個系統工程，面對舊有醫療體系，濰坊醫改的試點探索可謂步履維艱。

限制醫院總收入及藥費比例

現年72歲的趙惠琳是濰坊市人民醫院的老病號。從去年開始，她發現自己的住院費用明顯減少了。

趙惠琳患有心臟病，每年總要花費數千元的醫藥費，這給每月退休金不足1500元的她帶來了沉重的壓力。

因為醫藥費開銷較大，趙惠琳一直不愿跨入醫院的大門。2009年，趙惠琳又因心臟病住了十幾天的醫院。這次她欣喜地發現，住院費比上次少花了400多元。趙惠琳拿出了住院清單，她感覺藥費的大幅降低是這次治療費用縮減的主要原因。

趙惠琳并不知道，她的醫藥費用的降低是源于濰坊市正在實施的公立醫院改革試點探索。其中一項改革措施即是，對藥品占總收入百分比明確限定。根據規定，濰坊市人民醫院藥物以前最高曾達總收入的57%，2009年降到53%，今年要求下降到48%。

醫院一位住院部醫師告訴記者，從衛生局到醫院到各科室，對藥品占總收入的百分比層層限定，如果超過了標準，對責任人有相應的處罰。這個標準成了醫院、醫師不敢逾越的紅線。在治好病的前提下，醫務人員必然多用常規藥而不是高價藥。

與此同時，醫院收入非但不作為院長、診療部門考核的指標，衛生局還對醫院每年收入作出明確限制，如2009年濰坊市婦幼保健醫院總收入就被限制在8400萬元內。

在始于2005的濰坊公立醫院改革中，限定醫院總收入以及藥品費用的比例是一項重要措施。

通過對總收入和藥品費用比例的控制，濰坊市民在公立醫院診療費用近年來連續下降。統計顯示，2008年8家公立醫院平均每門診人次費用同比下降1.5%，住院床日費用僅增長3%。2009年，平均每門診人次費用同比下降2.1%，住院床日費用增幅平均控制在3%以下。

沖破舊體制

濰坊公立醫院改革的另一項措施是，創立了“管辦分開不分家”的模式。

與無錫、上海等地“外分機構分職能”，實現“管辦分離”截然不同的是，濰坊另辟蹊徑，將干部、用人、分配、資產監管等職權統一收歸由衛生行政部門行使。

在濰坊醫改中，婦幼保健醫院是第一家進行改革試點的醫院。與其他公立醫院一樣，此前濰坊市婦幼保健醫院在建設方面，由衛生、財政、組織、人事等部門多頭負責。濰坊衛生局原局長馬安寧稱這種狀況為五龍治水。

馬安寧是當時改革的力推者。他認為，長期以來，政府該管的，如資產監管、發展規劃、重大決策等，由于種種原因沒有完全管起來；不該管的用人、分配權等，卻管得太多、太死。醫院一方面缺乏經營自主權，而另一方面基建項目、購買大型設備等，常常是院長說了算，缺乏把關和監督機制。改革的初衷就是要實現“權力歸隊，歸口管理”。

北京大學中國經濟研究中心副主任、國家新醫改方案的主要起草人之一李玲前去考察后認為，山東濰坊的經驗是比較值得推廣的。醫改就是要明晰管理和監督的職能。

正如衛生部部長陳竺所說，濰坊公立醫院改革最大的特色在于治理結構的變革。在當地衛生局收權的同時，醫院“官帽子”在全國范圍內首次被摘除，身為醫院負責人的院長首當其沖。

2005年以前，身為濰坊市婦幼保健醫院院長的王清圖是濰坊市委組織部任命到醫院的一名正處級干部。而如今，王清圖是被衛生局“聘任”的院長，任期4年，最多連任兩屆，沒有行政級別。衛生局每年對他實行綜合目標管理責任制，連續兩年不合格將予以解聘。王坦言，他的身份更像是職業的醫院經理人。

通過改革，醫院有了自主的用人權。在人事制度上，濰坊市取消了醫院人員編制定額。醫院可根據需要，制訂人員編制規劃和年度用人計劃，經批準后即可自主引進人才。

濰坊醫改的另一特色是支付、分配制度的改革。

以前醫院院長的工資是按行政級別發放，與醫院經營無關。如今，院長實行年薪制，年薪由基本收入、業績收入和福利保障收入構成，業績收入則由年度考評情況來確定。

在2009年1月濰坊市衛生局與王清圖所簽綠皮的責任書上記者看到，對院長的考核共有60多項指標，其中工作數量指標，如門診人次、出院總人數、門診手術等設有最低指標，而涉及運行情況指標，如業務收入、醫療收入、藥品收入等則明確限定了最高標準。

濰坊衛生局局長黃進表示，以前對院長的監督考核比較粗放。實行年終考評制度后，衛生行政部門特別把公眾和員工滿意度也納入考評內容，每一項考核都有指標。院長一年考核不過關誡勉，兩年不過關解聘。

到目前為止，濰坊市已經有3位公立醫院院長因為這一新政“下馬”。

濰坊醫改使得醫院有了自主分配制度。根據《意見》規定，醫院業務收支結余的50%-60%為薪酬總額。醫院可自行制定分配方案，打破以往論資排輩的框架，根據職工績效進行發放薪酬。

此外，濰坊醫改還對醫院的財權進一步收緊。濰坊向醫院派駐總會計師，在國內尚屬首例?？倳嫀煹穆氊熓鞘苁行l生局委托監管國有資產，另外在院長領導下參與醫院財務管理，督促醫院降低消耗，提高效益。

探路之難

濰坊醫改在管辦分家、取消行政級別、績效考核領域進行了探索，但正如衛生部部長所說，在沒有先例的情況下，無論是衛生局，還是醫院本身，改革實際上都是在“摸著石頭過河”。

目前，濰坊市取消行政級別只是在衛生部門內實行，組織人事部門并不承認。以工資改革為例，自2006年實施工資套改以來，有職稱的人員按職稱進行了套改；沒有職稱的，組織人事部門只能依據套改前的行政級別發放工資。

濰坊一位醫院的高管人員指出，由于組織人事部門對于醫院行政人員仍然按照行政級別來衡量，醫院單方面取消行政級別后，這些沒有職稱的醫政人員失去上升空間，即便干到老，工資也無法提升，養老金只能按照套改前發放。這顯然是與醫改績效考核的原則相悖，濰坊 “摘掉行政級別帽子”應由多部門協調，不能只是衛生系統孤立地執行。

曾前去濰坊調研、國家新醫改方案的主要起草人之一李玲認為，許多地市三甲醫院院長的級別幾乎與衛生局長平級，在管理上確實存在難度。取消行政級別使得醫院管理人員成了職業經理人，但是身份的變化應有常效配套機制保障其利益。

而濰坊推行院長年薪制、職工績效考核制，也遭遇到政府投入嚴重不足的壓力。

以濰坊市婦幼保健醫院為例，醫院580多名職工僅工資一年就須1000多萬元。但每年政府固定財政補貼僅有120余萬元，無異于杯水車薪。

目前，職工工資分基本工資和績效工資兩部分，其中基本工資按照事業單位標準發放。自2006年以來，濰坊事業單位提薪而增長幅度約20%，醫院基本工資也隨著上漲。然而，醫院總收入有封頂限制，基本工資的快速增長擠占了績效工資的發放空間。

在濰坊醫院院長與衛生局簽署的責任書中，醫院診療人數等業務考核指標逐年呈上漲趨勢。但多家醫院卻反映，衛生局試行院長年薪制已有多年，但均未兌現。

為了優化醫院管理結構，濰坊市公立醫院精簡了行政機構。如濰坊市婦幼保健醫院醫護管理部是由門診、醫?？?、護理、醫務等6個科室共同組建而成。部門人數精簡了1/3，一人身兼數職。但職工卻坦言，工作量的增長并沒有使得績效工資明顯增長。醫改所希望調動職工的積極性并未從收入上體現出來。

與此同時，受多種因素影響濰坊市婦幼保健醫院水電暖、耗材、物業管理、醫療垃圾處置、交通等支出也大幅增長。另一方面，國家推行藥品網上集中采購，以2009年為例，濰坊市婦幼保健院有441種藥品在 《山東省網上藥品集中采購目錄》內。半數藥品取消了利潤加成，醫院損失約603萬元。

在財政投入經年未動的前提下，一位醫院管理人士表示，醫院的經營壓力很大。

2010年2月，濰坊已被衛生部確定為16個公立醫院改革試點城市之一，濰坊面臨著新一輪醫改的全面試點。濰坊衛生局官員告訴記者，目前相關試點方案正在制定當中。

但許多濰坊市醫療系統人士認為，在沒有完善的醫改配套體系時，試點很難真正實現醫改的初衷。他們希望下一輪全國性醫改試點中上述問題能夠得到解決。他們普遍認為，公立醫院在公益性和可持續性發展如何保持平衡問題上，政府的投入、監管同樣重要。