南京“藥房托管”存廢博弈

一個廣受關注的醫改試點樣本，緣何在短短幾年內有此命運轉折？為此本報記者專程來到南京進行調查。

存廢懸疑

9月22日下午5點，由于病人漸少，南京白下區一家二級醫院門診藥房里有了短時的清閑，主管藥師閆晨宇和同事們又聊起了“藥房托管”的話題。

“我們又要面臨命運的轉折點了，雖然看起來沒有什么太大變化，但是內心真的有些恐慌和不爽?！遍Z晨宇邊整理著手中的處方單邊說。

2006年5月，在南京市政府和有關主管部門的推動下，這家醫院的藥房正式納入“藥房托管”平臺，也就是將藥房的經營權、管理權交給托管藥房的醫藥商業公司，過去由醫院直接獲得的藥品收入開始由托管的商業公司支付。

一開始閆晨宇和同事就對這種模式表示擔憂，擔心醫院藥房被剝離出去成為一個社會性公司之后，他們的公立醫院職工身份、待遇和社會福利也會就此被剝離。

后來，政府主管部門出臺了“四不變”承諾，即醫院的藥品經營性收益占比不變、醫院藥房人員人均收益不變、藥品物流監管主體不變、藥房人員勞動關系、身份不變。承諾之下，閆晨宇和同事最終接受了藥房托管的事實，與此同時，南京市陸陸續續有150多家二級及以下的醫療機構相繼開始實行“藥房托管”。

3年時間過去了，閆晨宇依舊在藥房做著一名藥師的工作，實際上，他和同事們并沒有感覺到與托管前有多大的變化。

8月27日，江蘇省衛生廳正式發布了《江蘇省2009年度藥品集中采購公告》，在這份公告中，首次表示將在江蘇省二級以上醫療機構實施以省為單位的藥品集中采購。這相當于把江蘇省以前分散在各市的藥品集中采購權統一到省一級。

江蘇省新的藥品采購新政一出，一些曾經反對施行“藥房托管”的研究者和業界人士，隨即指出“藥房托管”模式就已經違背了新政的原則了，因此提出“必須終結”。

閆晨宇認為，一旦這種模式終結，他們將面臨兩種命運選擇，一是走回頭路，醫院收回藥房的經營權和管理權；另一條路就是省里重新搭建醫院藥房經營管理的平臺，管理對象則由托管的商業企業轉換成另一個機構。

“我們絕大部分醫院藥房的工作人員還是希望重新回到醫院的懷抱，”閆晨宇坦陳，“大家對自己的身份都很在意?！?

反對“藥房托管”模式者還認為，目前的模式與基本藥物制度的實施、公立醫院改革方向存在相悖的地方。如新醫改方案中關于公立醫院改革的方向是取消藥品加成?！八幏客泄堋蹦Ｊ较箩t院藥房的所有權與經營權分開，托管公司南京醫藥按約定支付藥房收益的一定比例分成給醫院，據有關數據顯示，目前這一分成的實際比例達到了35%甚至更高，這其實也就是變相的藥品加成。

另外，新醫改方案中提出，在未來三年，基本藥物制度將在全國范圍內二級以下醫療機構實施，基本藥物由國家統一定價、集中采購，并實施以省為單位的集中采購，由政府指定統一的配送商?；舅幬镌诨鶎愉N售遵循零差率原則，而南京“藥房托管”目前涉及200家二級以下的基層醫療機構，藥品并不是施行零差率銷售。

作為“藥房托管”模式試點的唯一醫藥物流企業——南京醫藥股份有限公司（簡稱南京醫藥）副總裁何金耿并不認同上述說法。何是南京醫藥方面具體執行藥房托管政策的負責人。9月22日上午，何金耿在接受本報記者采訪時透露：“目前沒有任何跡象顯示要終結藥房托管模式，我們與相關醫療機構之間的合作也沒有受到任何影響?！?

何金耿說：“我個人認為，目前外界關于藥房托管模式違背醫改大方向的說法是不能讓人信服的，實在找不到要就此終結藥房托管模式的理由，相反，我認為現有的模式不僅不與醫改和藥品購銷政策方向矛盾，反而是對現有藥品招標政策的一種深化，而且還對完善現有醫療機構藥品供應鏈管理產生積極的影響，也是在國家對公立醫院投入不足情況下的一種現實選擇?！?

江蘇省衛生廳辦公室有關人士也透露，擬定中的有關方案，確有考慮將各地級市已有藥品集中采購系統，統一整合到省級平臺之下，包括南京市正在試行的藥房托管平臺。但相關政府部門都未證實“藥房托管模式”將終結的說法。

撲朔“利益鏈”

“藥房托管”模式自在南京市全面推行以來，這個模式的利益分配方式也一直為業界爭議。

分析現有的“藥房托管”模式，無非有三種托管方式，第一種方式是一家醫藥公司托管一個醫院的藥房，然后兩家分成；第二種方式是政府按地域將醫療機構分片組合，公開招標捆綁托管給一家醫藥公司；第三種方式是，以區縣為單位，各醫療機構將藥品采購權、購藥資金的結算權和藥品銷售收益的分配權委托給政府采購中心。

“藥房托管”設計的規則是首先須保證醫院的基本利益，托管公司只是保持微利，同時擠出利潤空間讓給老百姓，三方共贏。這是一個從終端銷售市場，倒逼醫藥公司與藥品生產企業的鏈條設計。

藥房托管以后必須實行集中采購，購買方力量增強，在一定程度上壓縮流通環節利潤。反過來，藥品生產商和經營商，免除了“賄賂醫生開藥”的成本，藥品也有一定降價空間。

不論采用哪種托管方式，醫藥公司與醫院之間的利潤分配是兩者之間能否達成協議的關鍵因素?？陀^上說，在當前財政對衛生投入嚴重不足的情況下，醫院必須依賴藥品收入來維持運轉。在利潤分配上，醫藥流通企業就必須保障醫院來源于藥品經營的利潤收入。因此在托管后，醫院從藥品經營中獲得的利潤水平必須基本與原來一致。

南京市實行“藥房托管”后，通過公開遴選，只確定了一家醫藥經營企業即是南京醫藥，該公司按約定支付一定比例分成給醫院。這個 “比例分成”的標準是多少就是關注的焦點。

根據國家發改委的規定，允許的藥品生產企業利潤率為7%，藥品零售利潤率15%?！八幏客泄堋敝?，根據醫院與托管企業之間的協議，醫院與托管企業之間的分成比例已經從最初的35%達到了40%，有些甚至已經達到45%。

有知情人士透露，在“藥房托管”全市推廣之初，參與招標的公司為了中標，競相把分給醫院的利潤報到很高。如最初，棲霞區內醫院從銷售額中提成頂多30%、35%，后來醫藥公司為了中標不斷加碼，直到現在最高向醫院支付到45%。

醫院能得到45%的收益提成，已經遠遠超過了發改委的規定界線。而據當地的統計測算，在實施“藥房托管”前，南京絕大部分醫院的藥品收入毛利率為25%左右。醫藥商業企業的利益從何而來？

當然，醫藥公司在托管藥房后，掌握了醫藥商業公司向醫院的供藥渠道，自然增加了醫藥商業企業與藥廠談判的籌碼，壓低進藥價格去保證獲利，也能促使藥廠的利潤水平回歸正常。

這就出現了很奇怪的現象，托管以后，醫療機構卻能拿到40%的收入分成比例，商業公司還負擔醫院的人員費用、庫存壓力等等，商業企業不可能無利可圖，醫院也要賺得更多，老百姓的實惠從何而來？

有調查表明，“藥房托管”前，醫院收入的50%甚至更多來自于藥房收入，托管后，這部分藥品利潤約有相當一部分被托管的醫藥企業賺走，為了彌補這一部分損失，醫院就會在患者身上打主意，南京的一些患者發現，雖然藥品價格比過去降低了一些，但與改革前相比，有品牌的藥品越來越少，除此以外，患者在醫院看病時，明顯感覺到檢測項目在增多。

醫院也并非將藥房一“托”，藥價就降下來了。曾有人暗訪南京醫療托管機構，結果發現，同樣是“感冒、咳嗽”，在不同的“藥房托管”醫院開出的價格也大相徑庭，竟然有30元至200元的懸殊。

爭議“醫藥分業”

“藥房托管”模式推行之初受到政府和部分研究機構的高度關注并強力推行，正是緣于支持者認為這種模式有利于推動“醫藥分家”。

記者調查“藥房托管”模式出現、發展過程中卻發現，“藥房托管”的最初雛形幾乎帶有“無心插柳柳成蔭”的成分，南京市衛生局在做托管政策設計時，也沒有從醫藥分家的角度來考慮。

2003年，南京市棲霞區新建了一家名為堯化醫院的衛生院，由于醫院初期投入并不充足，藥劑人員緊缺，醫務人員配備也少，于是，堯化醫院考慮把藥房托管出去，由醫藥公司來代替經營。當時的考慮是托管以后自己就不需要掏太多的成本采購，還可要求醫藥公司來配備藥劑人員。

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試行了一年以后，在2004年底，堯化醫院向南京市衛生局匯報了他們的試點情況。在匯報材料中，堯化醫院稱，“藥房托管”之后，醫生的回扣少了，醫藥代表也少了，利潤空間直接轉移到了醫院。

這個無意中的匯報材料，卻引來了棲霞區紀委的興趣，認為這是個打擊醫院和醫生收受藥品銷售回扣的好辦法。經過南京市紀委的認可，試點材料被交給南京市衛生局研究推廣。

經過半年的方案設計，2005年中，南京市雨花區政府開始在區內二級醫院推行“藥房托管”。自此以后，2006年5月，南京市又開始對全市13個區近200家二級、一級醫院藥房推行托管計劃。

2008年5月，南京市9家三級醫院也開始試行“藥房托管”，不過不再是選擇與醫藥商業企業合作，而是由南京市衛生局等多家相關政府部門聯合成立了南京市藥品集中托管中心。

時至今日，在南京市衛生局內負責“藥房托管”工作的，仍是紀檢部門。只是經過試行之后，這一模式事實上改變了醫藥銷售與分利的既有格局，“藥房托管”也因此同時被賦予了特殊的定義，被認為是對醫療體制改革中“醫藥分家”的創新性嘗試。

這種所有權與經營權相分離，盡可能地減少藥品流通的中間環節的托管模式，可以降低藥價，但并未撼動“以藥養醫”的格局。研究者認為，簡單地將藥房的經營權和管理權從醫院剝離的做法不能稱為“醫藥分開”。

中國醫藥商業協會副會長兼秘書長王錦霞認為，新醫改的方向是醫藥分開，醫藥分開的實質是醫藥分業，讓藥品經營企業去托管藥房顯然不是醫藥分業。所謂的托管最后還是醫院要利，還是以藥養醫。醫院是在利用自己的壟斷地位繼續向商業要錢，最后都是讓老百姓買單。

所以“藥房托管”根本就不是醫藥分業的改革方向，它想方設法從供應商從廠家那里拿錢，來維持以藥養醫這種利益格局。這是變本加厲地“以藥養醫”，“是醫療機構迫使上游供應商給藥品加價，繼續盤剝消費者，讓老百姓看病用藥更貴。因此這種模式就一定會終結?！蓖蹂\霞說。

（閆晨宇為化名）

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