經濟觀察報 記者 賈華杰 從7月25日到8月10日，湖北省潛江市張金鎮的60余名鄉村醫生發起了一場短暫的“休假”。

7月底，湖北省潛江市張金鎮34個行政村的60余名鄉村醫生，宣布“休假”一個月——拒絕執行鄉鎮衛生院和基層衛生行政部門下發的公共衛生服務項目一個月，停止門診一個星期，停止報銷新農合一個星期。

對于這場“休假”運動的直接起因，張金鎮村醫王小寶說：“是為了抗議衛生院克扣鄉村醫生的基藥和公衛補貼經費。”

張金鎮社家垸衛生室村醫臺慶華說：“今年上半年，政府承諾的基藥和公衛補助一分錢也沒見到。”而這兩部分收入占他日常收入的2/3。

經過當地政府和衛生局的“安撫”，8月10日，“休假”的絕大部分鄉村醫生恢復營業。

這并不是鄉村醫生的首次“休假“。2012年6月，黑龍江省綏化市曾發生過村醫不滿衛生院主導的考核體系而“停業”；2013年6月，部分省區市的數十名老村醫跑到國家衛計委門前靜坐，要求解決養老問題。

多位村醫在接受經濟觀察報采訪時認為，目前村醫是醫改中處境最尷尬的一群人。

活不下去了

鄉村醫生發現自己“活不下去了”。

中國鄉村醫生正面臨醫療改革帶來的陣痛。實行醫改以來，鄉村醫生的待遇明顯下滑。

德陽旌陽區天元鎮的一位65歲鄉村醫生說：“在各行各業的收入都在逐年大幅度增加的大好形勢下，鄉村醫生的收入卻朝著相反的方向大幅度降低，甚至有的不能維持基本生活水平。”

北京師范大學中國醫療衛生政策研究院“農村衛生人力資源課題組”在近期完成的一份調研報告中指出，醫改之前，四川省鄉村醫生年平均收入20152元，醫改之后為16207元，下降了20%。

陜西省商洛市山陽縣衛生局副局長徐毓才認為，醫改四年，距當初確定的“讓人民群眾得實惠，醫務人員受鼓舞，衛生事業得發展”目標有很大的差距。村醫不但沒有受到鼓舞，反而連生存也成了問題，而且問題十分嚴重，是到了該反思與解決的時候了。

專注于醫改和產業經濟領域的中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬曾說：“新農合救活了衛生院，弄殘了村醫，基本藥物制度又要毀了衛生院，順帶滅了村醫。”他說，“從一個研究者角度看，新農合政策嚴重歧視作為守門人的村醫，并且顯著抑制了社區門診守門人制度的建立。”

“致命”的基藥

徐毓才認為，正在實行的“基本藥物制度”是當前村醫活不下去的一個最直接的原因——藥品供不上導致基層無藥可用，而基藥零差率致收入大幅度下降，同時國家承諾的補助少且很難到位，導致村醫積極性的下降。很多鄉村醫生選擇逃離，甚至有的上午開門診，下午養豬。

四川自貢市村醫江海的經歷印證了徐毓才的判斷，隨著基藥零差價政策和村衛生室一體化管理的實行，村醫的“災難”真正開始了。“衛生院強制村醫統一從衛生院購進基藥，衛生院從一個零售藥品的醫療機構轉變成了藥販子，導致藥品回扣進入到鄉鎮衛生院乃至村衛生室，甚至一些社會藥房也參與其中，出現了衛生院醫生獎金由社會藥房發放的怪相。由于采用招標制，導致小廠藥、高價藥充斥其中，低價、有效的藥品儲備量少或是根本無儲備，村衛生室經常缺貨。”江海說。

四川資陽市雁江區的情況也是如此。該地的一位村醫說：“資陽市回龍鄉基藥補貼款項模式是：按照月進購藥品總額40%的比例作為返還，說白了，村醫進得藥錢越多，衛生院給你的基藥補貼越高，以藥養醫的模式仍未改變。”

德陽孝全鎮一位村醫也在訴苦，在他每個星期提供的用藥計劃中，大概連50%的藥物都沒有。還有一些藥，比如多酶片（100片）基藥的價格是2.2元，非基藥物的采購價是1.5元，而村民去藥房買是2元。“村民問我，你這是什么基藥零差價？我把發票拿出來，人家都不相信。”

徐毓才認為，目前，基藥制度有幾個最核心問題：“一是基藥目錄。村醫普遍覺得藥不夠用；二是基藥配送的到位率極低。有的地方甚至不到一半，在‘不夠用’的情況下又出現‘送不來’，加劇了藥荒；三是價格高。一些藥品實行省上招標后，價格大幅上升，導致群眾意見很大，而市縣沒權力調整，村醫更是無奈；四是補貼少。國家規定基藥零差率，補貼很少，然而即便這樣還有一些地方不能及時足額到位，導致村醫收入銳減，生活難以為繼”。

德陽旌陽區孝泉鎮村醫介紹說：“在沒有實行基藥之前，平均一天是三四十個門診量，而現在一天就是四五個。”

克扣嚴重

中國鄉村醫生面臨著另一個難題是，基本公共衛生服務工作量大，基本上無法完成。

按照《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（國辦發〔2011〕31號），鄉村醫生被定位成“主要為農村居民提供公共衛生和基本醫療服務”。

按照政策規定，目前村醫的收入主要來源于政府補償。補償包括三部分：一是基本醫療服務補償，也就是藥品零差率補償；二是基本公共衛生服務補償，按照實際服務量實行年初預撥，年中考核增撥，年末考核兌現，要求做到村醫干40%公共衛生服務的活拿40%的錢；三是一般診療費收入。

就公共衛生服務而言，由于越偏遠、人口越少的地方外出打工的人越多，最后導致村醫要么造假、要么完不成任務，得不到相應的報酬。同時由于一些項目缺乏深入調研，盲目推出，如居民健康建檔，整個醫療服務體系沒有實現信息化，做出的紙質檔案和電子檔案無法實現共享，實際上成了“死檔案”。

隨著新醫改的推進，基本公共衛生服務項目逐步增加，使得村醫工作量成倍增加。從開始的9大項目到如今11大項目；還有一些項目內容的增加，如兒童健康管理由0-3歲增加到0-6歲。而公共衛生服務項目的完成需要大量的資料收集工作，表格填寫極耗精力，特別在山區，做一次回訪要步行幾十里，因此要做到真的很難。

而且這些補助并不透明，德陽旌陽區天全鎮的村醫說，“到年底衛生院說發多少錢，就是多少，標準從來沒公開過。”

北京師范大學中國醫療政策研究院在調查中發現，“不少鄉村醫生、鄉鎮衛生院、衛生局都說沒拿到多少公衛補助，那么錢去了哪里？很多地方財政將各種經費揉在一起，進行打包處理。因此，衛生局的負責人都不知道財政打過來的錢是什么來由，那么鄉村醫生就更不清楚，每次拿到的錢數也不一樣，從幾百元到上萬元不等。”

6月底，甘肅省衛生廳廳長劉維忠在調研隴南市宕昌縣哈達鋪鎮南河鄉衛生院、麻界村四卜寨村衛生室時，發現了一個全省較普遍的問題，“國家撥給村醫的藥品零差率銷售補助沒有到位，每個村醫每年平均2000多元。省財政補助每村每年2400元有的也沒有到位，公共衛生均等化補助人均不到10元。”

另外，雖然衛生院同村衛生室屬于競爭關系，但衛生院手中握有行政權力。

村醫認為，衛生院利用手中的權力大力打壓他們，從而利用政策制度的漏洞“欺負”他們。造成村衛生室的村醫報銷新農合不能及時得到補償款。補償款被挪用的時間從兩三個月到一年不等，給本來資金就不太充裕的村醫帶來極大的人為困難。

徐毓才說：“各類補貼實際上不能及時、正確、足額的到賬。村醫因為害怕衛生院，院長說不給，他們只能忍著，敢怒不敢言，有的甚至連怒都不敢怒。”

而德陽市旌陽區孝泉鎮的一位村醫反映，2012年孝泉鎮衛生院在每個村醫的名下都扣了2000塊錢。“我們純粹是在為衛生院打工，每年收入不到1萬元，如果每個月基藥和公衛補貼都兌現的話，平時還有周轉的余地，但非要把補貼放在年底發，你叫我們怎么生活。村醫現在有的只是責任和義務，但權益誰來保護呢？”

旌陽區天元鎮另外一位30多歲的女村醫對經濟觀察報說：“從2013年1月到6月，我只拿到了200多塊的基本藥物補助。”

徐毓才認為，新醫改實施已經有四年了，很多地方通過強推，將一些政策實施到村，領導因此出了名，有了政績，升了官，卻害苦了村醫，因此導致網底不穩甚至破裂。“衛計委通報的2013年4月份醫療服務情況顯示，同比全國基層醫療衛生機構減少5180個，其中村衛生室減少9881個。在醫改形勢一片大好的情況下，為什么會出現如此情況，我認為應該深刻反思。”

安徽省衛生廳副廳長徐恒秋對經濟觀察報表示，“鄉村醫生目前存在的主要問題是，地方承諾的財政經費撥付不到位。對于安徽而言，將積極督促地方把政策執行到位。”