經濟觀察報 劉漢卿/文 自2009年啟動新醫改以來，政府把建立覆蓋全民的基本醫保網作為最大抓手，三年新醫改新增投入超過1.5萬億，迅速讓醫保覆蓋了13億人口，建立了全世界最大的醫保網，讓人民群眾普遍享受到了醫改的“紅利”。

加大政府的投入固然重要，但考慮到財政投入的有限性，僅靠增加投入的醫改是不可取的，也是不可持續的。所以，進一步釋放醫改的紅利，重點要圍繞創新體制和機制做文章。

突破口在哪里？我認為，當務之急是革除藥品加價率管制這一弊政。之所以這樣說，一是因為現行的藥品加價率管制政策違背基本的經濟規律，導致了藥價虛高、回扣泛濫、醫保資金浪費嚴重等十分突出的社會問題；二是因為取消藥品加價率管制這一改革既不需要患者也不需要政府多掏一分錢，只要“簡政放權”，就可以解決當前醫改所面臨的突出問題，而且可以為進一步的改革奠定基礎，創造條件，是牽一發而動全身的改革，包含著巨大的改革紅利。

什么是藥品加價率管制政策？在計劃經濟時代，我國政府一直對公立醫療機構的藥品采購價、加價率和零售價進行三重管制，公立醫療機構在政府確定的藥品批發價基礎上加價15%作為零售價，這種管制在計劃經濟條件下是正常的，也是有效的。進入市場經濟時代后，我國政府通過集中招標和加價率管制這兩個政策繼續對公立醫療機構的藥品采購價、加價率和零售價進行三重管制，公立醫療機構必須按照政府主導的藥品集中招標所確定的中標價采購藥品，零售價在中標價的基礎上執行順價加價15%（加價率為15%）或者零差率（加價率為0）的加價率管制政策，結果導致了藥品回扣泛濫成災，大處方、濫用藥等日趨嚴重，醫患關系日趨緊張等一系列嚴重問題。

幾乎完全相同的管制政策為何會產生截然相反的結果呢？根本原因在于我國經濟社會實現了從計劃經濟體制向市場經濟體制的大變革，源于計劃經濟體制的價格管制政策與以自由競爭為核心的市場經濟體制存在著不可調和的矛盾。

第一，在順價加價15%、零差率等藥品加價率管制政策下，“采購價格越低、獲利越多”這一正常的采購規則并不適合醫療機構的藥品采購，醫療機構沒有降低藥品實際采購價的動力，而且醫生拿回扣并不損害醫院的藥品收益，導致醫院的藥品采購是“只選貴的，不選對的”且對醫生收受藥品回扣視而不見。

第二，在順價加價15%、零差率等藥品加價率管制政策下，雖然采購藥品、采購誰的藥品是由醫療機構說了算，但是藥企銷往醫療機構的藥品價格由政府主導的藥品招標決定，因此藥企要想把藥品銷售給醫療機構就必須圍繞醫療機構開展激烈的競爭，但又不能開展公開的價格競爭。而市場經濟的核心機制是競爭，且價格競爭是最主要的手段，沒有公開合法的價格競爭，就必然有隱性非法的回扣競爭。

由于以上兩個因素，已經完全市場化的藥品生產經營企業不得不把暗中給醫生回扣作為主要的競爭手段，彼此比拼的不是“誰給醫院的藥品供貨價格更低”，而是“誰給醫生的藥品回扣空間更大”；為了使藥品的回扣空間具備足夠的“競爭力”，藥品生產經營企業必須事先想盡各種辦法公關有關政府部門，讓藥品的中標價盡可能虛高。有人將這種競爭模式概括為“高定價、大回扣”。

如果有人問，當前醫改所面臨的最嚴重、最緊迫的問題是什么？我認為答案是“醫生收受藥品回扣成為普遍現象”。因為在回扣的直接刺激下，醫生的大處方、濫用藥行為讓患者吃了很多不該吃的藥，這不但浪費了大量的醫保資金，加重了患者的經濟負擔，還損害了患者的健康權益，導致醫患關系緊張。

解決這一問題的辦法其實很簡單，就是取消零差率、順價加價15%等加價率管制政策（沒有加價率管制，當然就沒有必要搞政府主導的藥品集中招標），實施政府只管藥品最高零售價政策。

政府只管醫療機構的藥品最高零售價、不管其采購價和加價率的政策下，醫療機構就有了降低藥品采購價和遏制醫生收受藥品回扣的積極性，藥企就可以開展公開合法的價格競爭，彼此比拼的就不再是“誰給醫生的藥品回扣空間更大”，而是“誰給醫院的藥品供貨價格更低”，底價供貨會成為最有力、最有效的競爭手段，底價供貨對遏制醫生收受藥品回扣可以起到釜底抽薪的效果，沒有回扣的刺激，醫生就沒有大處方、濫用藥的動力，藥品的濫用就會大幅減少，醫保資金的使用效益將因為浪費的顯著減少而得到明顯提高，患者的藥費不但會大幅降低，還可以免受很多藥害之苦，醫患關系緊張的局面也會隨之明顯緩解。

這一改革的紅利是如此之大，可謂是“不花錢、辦大事”的改革，為何直到現在還沒有人去做呢？因為這一改革不但要“觸動靈魂”，還要“觸動利益”，二者都難，尤以后者為甚。

從“觸動靈魂”的角度看，這一改革的最大阻力是被某些專家戴上“以藥補醫”的大帽子。有很多學者在設計改革方案根本就不考慮外在的約束條件，將國外的情況作為中國醫改的設計背景，無視中國的客觀實際，設計的方案根本不具備可操作性。例如，有學者將醫院的藥品加價率從15%下調為零（即“零差率”）視為破除“以藥補醫”的關鍵舉措，這顯然忽視了“暗中的以藥補醫生”在程度和危害上均數倍于“公開的以藥補醫院”的這一客觀實際。

顯然，中國目前最大的問題在于有一個倒逼藥企“暗中以藥補醫生”的機制。因此，要破除“以藥補醫”應該包含兩個內容，改革路徑應該分兩步走：第一步是破除“暗中的以藥補醫生”，最有效的手段就是允許“公開的以藥補醫院”；在通過第一步摸清藥品價格的真實信息的基礎上，才能開展第二步，即破除“公開的以藥補醫院”，手段包括醫藥分開、支付方式改革等。

從“觸動利益”的角度看，這一改革的阻力不是來自“拿回扣”的醫生和院長，也不是“拿提成”的醫藥代表，因為他們的行為見不得陽光，不敢跳出來反對。真正的阻力來自有關政府部門，因為現行的加價率管制和集中招標政策是一個典型的“讓企業圍繞著政府轉”的政策組合，使得權力的含金量極高，許多人因此成為既得利益者，這才是改革的最大阻力。

正因為如此，李克強才特別強調要以正確處理政府和市場的關系為改革突破口，“把錯裝在政府身上的手換成市場的手。這是削權，是自我革命，會很痛，甚至有割腕的感覺，但這是發展的需要，是人民的愿望。”

我想，在深化醫改的過程中也是如此，簡政放權，把該管的管住管好（只管藥品最高零售價），真正向市場放權，減少對微觀事務的干預（取消藥品招標、取消加價率管制，歸還醫療機構的藥品采購權和議價權），醫改就會爆發出更大的紅利，給人民群眾帶來更大更持久的實惠。

（作者為湖北省食品藥品監督管理局副局長）