經濟觀察報 記者 楊興云 得知大病醫療補助從2012年8月1日開始實施，其參保人的待遇從2012年1月1日算起，自己的醫療費因此可以多報銷2萬多元時，馮本洪顯得很開心。他說，一直擔心的下一個療程的治療費用終于有了著落。

1988年出生，今年24歲的馮本洪是湛江市霞山區岑擎村的村民，今年1月被診斷出患上了白血病，家里父親去世很早，三個姐姐已經出嫁，現在馮本洪與母親和90多歲的奶奶一起生活。高昂的醫藥費用一度讓他的治療陷入困境。

湛江農墾中心醫院醫保辦主任陳木南對上述情況深有感觸。她表示，在湛江市推行大病醫保及救助政策以前，很多病人由于經濟上的原因，不敢到大醫院看病，而現在這種情況在湛江已經有了大幅度的改善。

她認為，由于大病醫療保險制度以及推行和報銷程序的便捷化，使患者大病的后續治療得到保證。“現在一份結算單據從刷二代身份證識別參保信息、確定報銷比例到通過社保信息平臺的審核，最終完成的時間只需短短兩分鐘的時間。”陳木南說。

相關數據顯示，目前在湛江市180余家醫保定點醫院，參保病人僅通過身份證就可查詢參保信息及診療費用結算。

近期廣東正加緊部署全省的大病醫保工作，“湛江模式”受到廣泛肯定。湛江醫保改革2009年起步，從居民繳納的醫療保險費用中，提取一定比例來購買商業保險機構提供的大額醫療保險，超過住院統籌基金的費用，由商業保險機構來理賠。試點3年之后，廣東省政府又批準汕頭、肇慶、清遠、云浮四個城市按“湛江模式”繼續試點大病醫保的改革。

醫保“湛江模式”

湛江市人力資源和社會保障局城鄉居民醫?？瓶崎L金玉剛說，原來湛江將大病醫保“湛江模式”歸納為“城鄉一體、市級統籌、商保參與”，后來國務院醫保辦孫志剛主任到湛江調研后，進一步將湛江的做法總結為5句話20個字，即“城鄉一體、市級統籌、商保參與、診療規范、大病補助”。“城鄉居民大病醫療補助，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。”金玉剛說。“湛江模式”的突破之處在于，在籌資標準、參保補助、待遇水平等方面，實現了城鄉一致。按照“一個制度，兩個層次，城鄉統籌，自愿選擇”的原則，繳費標準分別是每人每年繳納基本醫療保險20元和50元（2010年提高到30元和60元）兩個檔次。參保人可根據自身收入狀況以及對醫療服務的需求層次，以戶為單位，自行選擇繳費檔次，按年繳費。

例如，一檔繳費30元，年度基本醫療保險住院待遇累計最高報銷16萬元；二檔繳費60元，年度累計最高報銷18萬元。

建立大病醫療補助機制后，普通疾病報銷由社?；鸪袚?，大病醫療補助由商業保險承保。

當參保者的基本醫療報銷到5萬元以上，16萬元以下（二檔18萬元）時，其相應個人自付部分，可以由大病醫療補助承擔50%；當參保者基本醫療支付達到16萬元以上（二檔18萬元）時，符合醫保政策范圍內的住院費用可補助70%。

在以參保人在湛江二類醫院住院為例，目前基本醫療報銷比例65%，達到5萬元時，其個人自付35%的部分為2.7萬元，也就是在二類醫院，年度內住院報銷達到5萬元或個人自付2.7萬元以后就可享受大病醫療補助待遇。

此項大病醫療補助從8月1日開始實施，其參保人的待遇從1月1日算起。在8月1日前，應享受大病醫療補助待遇的參保人，可憑住院有關資料到社保經辦機構補報。“截至目前，湛江已有43人享受大病醫療補助待遇，最多的一個人報銷了24萬元。”金玉剛表示。

最大亮點：引入商業保險

“湛江模式”的最大亮點在于率先將商業保險引入醫療保險領域，盡管湛江當初引入商業保險實屬無奈之舉。

2009年，湛江市實行城鄉統籌一體化，將城鎮居民醫保與“新農合”并軌，建立了城鄉居民醫保一體化制度。使參保人數從58萬城鎮居民急劇膨脹為546萬人。當時湛江社保系統專管醫保的人員僅有20多個，即使按照1:8000的最低人員配備標準，546萬參保大軍也需配備將近700人的醫保管理人員，根據湛江社保局的測算，為此政府財政將要增加近5000萬元/年的辦公經費。而以湛江作為廣東一個欠發達地級市的財力，顯然難以應對。“實際上，在醫保這一塊，人保健康實質上履行著政府的管理職能。”參與的商業保險方人保健康湛江中心支公司副總經理鄧衛國對本報記者說。

據了解，為此，人保健康在湛江投入資金近千萬，人員則從最初的7個人，增加到300多人……

鄧衛國說，人保健康僅在湛江全市二級以上醫院駐點的工作人員就有100多人，他們的工作職責除了一部分為患者解答各種醫保方面的問題，最主要的就是每天隨同醫生到病房查房。“一般大型醫院都有兩三個人駐點。”

數據顯示，“湛江模式”在促進醫療資源得到充分利用的同時，還大幅降低了參保群眾人均住院費用，該項費用已由2007年的8851元降至2009年的3543元，降幅達60%。

實際上，在向保險公司支付保費方面，湛江社保局與人保健康方面也一直處于探索狀態。鄧衛國表示，一開始人保健康根據當年廣東省醫保賠付情況，曾經提出應該由社保局向公司支付30%（按每人每年20元的標準）即6元。政府方面認為太高，擔心贏利太多，引起參保人員的不滿。最后商定結果是，先按每人3元，即個人繳費部分的15%的標準支付，年底結算時不足部分再由政府回補。

結果，2009年，人保健康實收保費1795萬元，賠付2925萬元，缺口1130萬元。年終結算時，湛江市政府回補1115萬元。2010年15%的個人繳納部分保費率即提高到30%，2010年以每人10元的標準結算，節余10萬元。

事實上，隨著結算方式的改變以及大病救助等政策的實施，湛江市醫院的住院率連年以100%的比例增加，住院人數從2008年的28萬人次，上升到2011年的47萬人次。而人保健康的賠付金額也從2009年的2925萬元上升到2011年的9500萬，與此同時，特殊病種的賠付也從之前七八個增加到23個。

經過三年的實踐，湛江城鄉居民參保人數從2009年的546萬增加到2012年的637萬，醫保覆蓋面達到了98.7%，年均增長21.4%。

與此同時，參保市民的報銷額度也得到大幅提升，制度建立前的2008年實際平均報銷比例為38.1%，而2011年政策范圍內實際平均報銷比例達58%。人均報銷住院費用從2008年的 1405.8元提高到 2011年的2242元，提高了62%。

鄧衛國表示，根據目前的發展趨勢，贏利應該是可以預期的，對此，政府與人保健康方面通過商議，在接下來的贏利部分，雙方將實行五五分成，“畢竟保險公司如果長期虧損，肯定做不下去，而如果湛江的社?；鹑氩环蟪?，同樣大家都玩不下去。”

難言完善

“湛江模式”作為一種改革過程的試點，相關的制度及政策還難言完善。

鄧衛國透露，目前，人保健康承保的只是湛江醫保中超過5萬元至封頂線的部分，而5萬元以內仍然由湛江市社保統籌基金支付。

而這恰好是“湛江模式”有待完善之處，很多市民普遍認為，當基本醫療報銷在5萬以內時，50%的個人自付顯得過高，很多藥品價格昂貴，且不在社保目錄之內，因此仍然難以承受。此外，很多市民希望提高參保繳費金額，以獲得更大比例的報銷，減輕醫療負擔。“按照湛江市現行的醫保政策，5萬元以內的住院費用屬于醫保統籌基金報銷，個人承擔的比例為50%，而這部分病人又往往占據住院人數最大的比例，因此，對于平均收入偏低的湛江市民來說，自付部分還是顯得過高。”陳木南表示。

另外，他還指出，因大病住院的病人在住院治療過程中，很多價格昂貴的藥品盡管屬于治療必需，但卻大都不在社保目錄，需要病人自費，大多數病人仍然難以承受。

采訪中金玉剛也坦承，目前在湛江，居民患病后的醫療費用中，個人負擔仍比較重，因病致貧、因病返貧的問題依然存在。

他表示，對于上述不足，接下來只能從湛江實際出發，結合基本醫療保險政策和基金承受能力，逐步提高保障能力。“下一步將會考慮讓商業保險介入5萬元以下的部分”。